来氟米特片联合醋酸泼尼松龙片治疗复发性肾病综合征的临床效果

刘凯，许林，邓德银

肾病综合征(NS)作为常见的肾功能障碍疾病，典型症状是高度水肿、大量蛋白尿、高脂血症等[1]。对于NS的研究尚处于初级阶段，未明确发病的具体原因，但推测可能与环境因素、药物因素、免疫因素、遗传因素等相关。NS一般因药物或肾脏疾病诱发，尤其是乙型肝炎病毒感染、艾滋病毒感染等均可诱发NS。在NS治疗中会应用大量的糖皮质激素(GC)、细胞毒性药物、环孢素等，其中GC是一种常用且效果较好的药物，但长期使用GC又会造成激素抵抗、激素依赖等，同时影响患者的机体免疫应答，导致NS的复发[2]。复发后的NS治疗更为棘手，对于复发性NS的治疗若仍以初诊方案治疗，效果多不理想，疾病的进展难以控制[3]。来氟米特作为一种新型免疫抑制剂，能有效调节机体免疫应答，在许多免疫系统疾病的治疗中均有应用[4]。本研究观察来氟米特片与醋酸泼尼松龙片联用治疗复发性NS的临床效果，总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1-12月福建省福鼎市医院收治的复发性NS患者76例。所纳入的研究对象依照随机数字表法分为观察组和对照组，各38例。观察组男21例，女17例；平均年龄(48.46±9.72)岁；平均病程(4.65±1.52)年；肾活检结果：轻微病变15例，肾小球硬化7例，肾小球肾炎8例，其他8例。对照组男20例，女18例；平均年龄(48.36±9.68)岁；平均病程(4.62±1.48)年；肾活检结果：轻微病变14例，肾小球硬化6例，肾小球肾炎9例，其他9例。2组患者的性别、年龄、病程与肾活检结果等临床资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会核准开展，患者及家属已知晓研究内容并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：(1)患者均符合NS诊断标准，二次或多次发病，经临床诊断确诊为复发性NS；(2)近3个月内未使用免疫抑制剂、细胞毒性药物；(3)患者治疗依从性高。排除标准：(1)对本研究相关药物有过敏史者；(2)合并恶心肿瘤或免疫系统相关严重疾病患者；(3)中途退出研究或随访失联者。

1.3 治疗方法 2组均予常规治疗，包括预防感染、调节血脂、抗凝、抗血小板聚集等，必要时可应用活性免疫球蛋白IgG或转移因子。在此基础上，对照组予醋酸泼尼松龙片(上海信谊药厂有限公司生产，国药准字H31020771，规格:5 mg)1 mg·kg-1·d-1口服，每天1次，待患者尿蛋白转阴后2～3周减量，每周减量2 mg至维持剂量0.2 mg·kg-1·d-1，3～4个月后逐渐停用。观察组在对照组基础上加用来氟米特片(苏州长征—欣凯制药有限公司生产，国药准字H20000550，规格：10 mg)30 mg口服，每天1次，持续用药3个月，后调整剂量至每天20 mg，连续服用3个月，再次降低剂量至每天10 mg维持治疗。2组均治疗6个月。

1.4 观察指标 比较2组患者治疗前和治疗6个月后肝功能指标[丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)]、肾功能指标[24 h尿蛋白定量、血清尿素氮(BUN)、血清肌酐(SCr)]、血清炎性因子[白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)]水平变化及不良反应(白细胞下降、皮疹、瘙痒、乏力、腹泻等)发生情况。

采集患者静脉血3 ml，离心分离血清，对除24 h尿蛋白定量指标外其他指标进行检测，仪器选用全自动生化分析仪(美国贝克曼库尔特AU6800型)，方法为ELISA法，试剂为配套试剂。

2 结 果

2.1 肝功能指标比较 治疗前，2组患者肝功能指标ALT、AST水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗6个月后，2组ALT、AST两项水平均较治疗前降低，且观察组降低幅度大于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 2组患者治疗前后肝功能指标比较

2.2 肾功能指标比较 治疗前，2组患者肾功能24 h尿蛋白定量、BUN、SCr三项指标水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗6个月后，2组24 h尿蛋白定量、BUN、SCr水平均较治疗前降低，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 2组患者治疗前后肾功能指标比较

2.3 血清炎性因子水平比较 治疗前，2组患者IL-1、IL-6、TNF-α三类血清炎性因子的水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗6个月后，2组IL-1、IL-6、TNF-α水平均较治疗前降低，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 2组患者治疗前后血清炎性因子水平比较

2.4 不良反应比较 2组患者不良反应总发生率均为37.50%，比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者不良反应发生率比较 [例(%)]

3 讨 论

在治疗NS中普遍会用到GC类药物，如醋酸泼尼松等，该类药物能与糖皮质激素受体结合抑制转录因子激活，使机体的炎性反应得到缓解，同时发挥免疫抑制作用，阻止免疫性、病理性免疫反应的发生，使患者的肾小球功能得以改善，避免肾脏组织纤维化、硬化[5-7]。但在使用GC治疗NS时用量大，持续时间长，易导致骨质疏松、感染等并发症的发生，故在治疗时还需与免疫抑制剂联合使用。但在逐渐降低剂量或停药时期，患者有较大的风险复发，导致复发性NS的发生，此类患者表现为激素抵抗或激素依赖，可进展为难治性NS[8]。有学者应用环磷酰胺进行治疗，但临床报道显示易出现肝损伤和骨髓抑制等严重并发症[9]。

来氟米特是一种新型免疫抑制剂，主要作用是调节免疫应答，其具体作用是抑制嘧啶的合成，继而使淋巴细胞、B细胞的增殖得到抑制；此外，来氟米特还具有抑制络氨酸激酶活性的作用；有报道称，来氟米特具有抑制炎性介质集聚过多单核细胞，从而缓解炎性反应的作用[10]。ALT、AST指标作为重要的肝功能指标，能及时反映肝功能受损，治疗后其为下降状态时，反映出患者的肝功能受损得以改善或修复。IL-1、IL-6、TNF-α是临床常见的炎性因子指标，水平高低与炎性反应呈正相关，因此该组指标能反映出机体炎性反应的剧烈程度，治疗后IL-1、IL-6、TNF-α表现出下降的趋势，则说明机体炎性反应缓解。24 h尿蛋白定量、BUN、SCr作为重要的肾功能指标，能反映出NS的治疗疗效。

本研究结果显示，治疗6个月后，2组患者ALT、AST、24 h尿蛋白定量、BUN、SCr水平及IL-1、IL-6、TNF-α水平均较治疗前降低，且观察组各项水平低于对照组(P均<0.01)；2组不良反应总发生率均为37.50%，比较差异无统计学意义(P>0.05)。提示采用来氟米特片配合治疗复发性NS的疗效更佳，考虑原因为使用GC治疗会影响机体免疫系统，造成免疫力下降、肝脏损伤等，而联合来氟米特治疗后，可对免疫系统进行调节，肝脏损伤得到修复，同时来氟米特也具有一定的抗炎作用，故联用该药物后明显降低机体炎性因子水平。

综上所述，常规治疗基础上，来氟米特片联合醋酸泼尼松龙片治疗复发性NS可取得显著治疗效果，能改善患者的肝肾功能，缓解炎性反应，值得临床推广应用。