不同浓度右美托咪定联合罗哌卡因应用于剖宫产术后腹横肌平面阻滞镇痛中的效果比较

汪俊

临床上，剖宫产产妇术后48 h内均会产生不同程度的疼痛，而疼痛不仅会引起神经内分泌反应，影响泌乳，也会产生焦虑、抑郁等负性情绪，极易导致胃肠功紊乱、免疫功能抑制等不良反应，因此剖宫产术后镇痛至关重要[1]。既往剖宫产术后常用的镇痛方法有自控硬膜外镇痛、阿片类药物自控静脉镇痛等，其镇痛效果虽较好，但存有术后早期活动受限、运动阻滞、硬膜外感染风险高等问题，而且应用阿片类药物有可能引起恶心呕吐、头晕等不良反应[2]。腹横肌平面组织为腹部手术后多模式镇痛的内容之一，主要是通过将局麻药应用于腹内斜肌与腹横肌之间腹壁传入神经纤维发挥镇痛作用的局部神经阻滞技术。罗哌卡因为神经阻滞常用药物，但由于其持续时间较短，故需用于复合镇痛以延长药物作用时间，提高镇痛效果。近年临床研究已证实，罗哌卡因联合右美托咪定具有协同镇痛作用，但对于右美托咪定联合罗哌卡因的使用浓度、剂量等仍无统一的标准[3]。本研究比较不同浓度右美托咪定联合罗哌卡因应用于剖宫产术后腹横肌平面阻滞镇痛中的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年4月-2019年7月泉州国宇医院收治的择期行腰硬联合麻醉剖宫产术的产妇100例为研究对象，均为足月分娩，剖宫产手术成功，麻醉ASA分级Ⅱ级，产妇和家属均同意接受镇痛治疗，并签署同意书；排除伴有心肝肾脏器疾病，恶性肿瘤、周围神经病变、慢性疼痛病或有镇痛药物过敏史产妇。根据应用药物方案不同分为A组、B组、C组、D组，每组25例，4组间年龄、手术时间、BMI等一般资料对比未见有明显的差异性(P>0.05)，可进行对比分析。见表1。

表1 4组产妇基线资料比较

1.2 方法 4组产妇均采用腰硬联合麻醉进行剖宫产手术，手术过程顺利，术毕产妇回至麻醉恢复室在超声引导下进行双侧腹横肌平面阻滞：产妇平卧于床上，将肋缘至髂棘之间的腹部区域充分暴露，超声探头(频率6～12 MHz)先用无菌薄膜包裹再将其置于髂棘与第12肋缘之间的腋中线进行扫描，识别并明确腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌的位置。在超声引导下进针刺破腹外斜肌、腹内斜肌，到达腹横肌，注入0.9%氯化钠溶液2 ml以确定穿刺针尖位置，若见腹横肌筋膜被撑开，且回抽无气、无血时，A组缓慢注入0.25%盐酸罗哌卡因注射液(AstraZeneca AB生产，注册证号H20140763，规格：10 ml/100 mg)15 ml，B组注入0.25%盐酸罗哌卡因注射液15 ml+盐酸右美托咪定注射液(江苏恩华药业生产，国药准字H20133331，规格：1 ml ∶0.1 mg)0.5 μg/kg，C组注入0.25%盐酸罗哌卡因注射液15 ml+盐酸右美托咪定注射液1.0 μg/kg，D组注入0.25%盐酸罗哌卡因注射液15 ml+盐酸右美托咪定注射液1.5 μg/kg，均进行腹横肌平面阻滞，若见注入的药物在腹横肌平面“梭形”状扩散，证实药物注入位置无误，继续以相同的方法进行对侧腹横肌平面阻滞。同时4组术后采用自控静脉镇痛，将枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业生产，国药准字H20054171，规格：1 ml ∶50 μg)100 μg+0.9%氯化钠溶液稀释成100 ml混合液，设置镇痛泵参数单次剂量2 ml，输注速率2 ml/h，锁定时间15 min。

1.3 观察指标 (1)4组术后2 h、6 h、12 h、24 h疼痛视觉模拟(VAS)评分的差异：VAS评分应用0～10 cm长度的标尺，由产妇依据自身情况自行评分，0分表示无痛，10分表示剧烈疼痛，分值愈高疼痛愈剧烈[4]；(2)产妇术后24 h舒芬太尼使用量、镇痛泵按压次数；(3)统计比较4组头晕、头痛、恶心呕吐、口干等麻醉相关不良反应发生率。

2 结 果

2.1 术后不同时间点VAS评分比较 B组、C组、D组产妇术后2 h、6 h、12 h、24 h VAS评分均显著低于A组，且在术后24 h，C组、D组VAS评分低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。C组、D组术后不同时间点VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 4组术后不同时间点VAS评分比较分)

2.2 术后24 h舒芬太尼使用量、镇痛泵按压次数比较 C组、D组术后24 h舒芬太尼使用量、镇痛泵按压次数较A组、B组明显减少(P<0.05)，且C组、D组组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 4组术后24 h舒芬太尼使用量、镇痛泵按压次数比较

2.3 不良反应发生率比较 D组口干发生率较A组、B组、C组明显升高(P<0.05)，其余不良反应发生率对比无明显差异性(P>0.05)。见表4。

表4 4组不良反应发生率比较 [例(%)]

3 讨 论

切口疼痛为剖宫产产妇术后疼痛的主要因素之一，主要是由于手术过程中对腹壁各层组织造成一定的创伤所引起的。腹横平面主要是指腹内斜肌与腹内斜肌之间的筋膜平面，其存有不同节段神经广泛分支与交通，尤其是在T9～L1的神经分支构成了腹横平面神经丛，将局部麻醉药注入到该区域中能够对腹壁前外侧疼痛感觉产生抑制作用[5]。大量研究证实，腹横平面神经阻滞具有显著的镇痛作用，能够有效减少术后并发症发生[6]。但是，传统的盲目腹横肌平面阻滞对于肥胖患者而言操作难度较大，穿刺成功率相对降低，且易导致腹腔内脏器受损。近年来随着超声可视化技术的不断发展以及其麻醉工作中的推广应用，超声引导下腹横肌平面阻滞技术成为了腹部术后的镇痛的常用手段。越来越多研究报道，超声引导下腹横肌平面阻滞可有效抑制T7～L1感觉神经的活性，适用于剖宫产术后镇痛[7]。

在药物方面，外周神经阻滞多用的局麻药多为罗哌卡因，其属于长效酰胺类局麻药物，主要通过抑制Na+流入到神经纤维细胞膜，进而可逆性阻止神经纤维产生冲动传导，发挥一定的镇痛作用。临床试验研究也也证实，低浓度罗哌卡因应用于镇痛治疗时具有时效长、不良反应少等优点[8]。相关研究也报道，罗哌卡因在外周神经阻滞应用中的药物浓度宜在0.2%～0.5%[9]。本次研究中，由于超声引导下腹横肌平面阻滞所需的局部麻醉药物用量较大，为了预防局麻药中毒事件，故选择浓度为0.25%罗哌卡因进行神经阻滞。但有临床实践报道，罗哌卡因的代谢速率较快，麻醉作用时间较短，单一应用难以达到理想的镇痛效果，往往需要复合其他局麻药物[10]。

右美托咪定为临床常用的局麻药佐剂之一，属于高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑的药理作用。在临床上，大部分临床学者会将右美托咪定与罗哌卡因复合应用，发现其能够进一步强化神经阻滞作用。周龙媛等[11]将右美托咪定复合罗哌卡因应用于肌间沟臂丛神经阻滞中，发现其能够有效延长神经阻滞时间。孙大健等[12]研究也显示，在臂丛神经阻滞中联合应用罗哌卡因和右美托咪定能够有效缩短镇痛起效时间，延长药物作用时间。然而，上述研究中期所使用的右美托咪定浓度各有差异，当前在外周神经阻滞中关于右美托咪定的最适合剂量也无统一标准。因此，本研究分析不同浓度右美托咪定联合右美托咪定的临床应用效果，结果发现，1.0 μg/kg、1.5 μg/kg右美托咪定联合罗哌卡因术后2 h、6 h、12 h、24 h疼痛分值均较单一应用罗哌卡因明显降低，且在术后24 h的疼痛评分也低于0.5 μg/kg右美托咪定组，且1.0 μg/kg、1.5 μg/kg右美托咪定组产妇术后24 h舒芬太尼使用量、镇痛泵按压次数均显著少于0.5 μg/kg右美托咪定组和单一罗哌卡因组，提示较高浓度右美托咪定与罗哌卡因联合应用能够显著提高镇痛效果。笔者分析其作用机制可能是右美托咪定对镇痛作用产生剂量依赖性，高浓度右美托咪定可有效阻止去甲肾上腺素释放，抑制交感神经活性。而在应用0.5 μg/kg右美托咪定复合罗哌卡因时，产妇术后24 h舒芬太尼使用量、镇痛泵按压次数与单一应用罗哌卡因无明显的差异，分析其原因可能是0.5 μg/kg右美托咪定浓度较低，其协调镇痛作用较弱。此外，研究还发现，D组口干发生率较A组、B组、C组明显升高，口干为右美托咪定最常见的不良反应，其发生与α2受体活性升高有关，使用高浓度右美托咪定时可导致体内水盐排泄量显著增加，唾液分泌随之减少。

综上所述，1.0 μg/kg、1.5 μg/kg右美托咪定联合罗哌卡因应用于剖宫产术后腹横肌平面阻滞中能够显著增强术后镇痛效果，减少阿片类镇痛药物的使用量，但应用1.0 μg/kg右美托咪定不良反应更少，更值得推广应用。