碳酸司维拉姆与碳酸钙治疗慢性肾衰竭血液透析致高磷血症的临床效果与安全性比较

顾芳华

慢性肾衰竭为各种慢性肾脏疾病病情持续进展的结局，是各种肾脏疾病的终末阶段，主要临床表现为肾功能逐渐减退，体内代谢产物潴留，酸碱平衡或水电解质紊乱等，病情严重者还可导致其他系统组织衰竭，危及患者生命安全。维持性血液透析是目前临床上治疗慢性肾衰竭的主要手段，但随着病情进展、透析时间不断延长，相关并发症发生率逐渐升高。其中高磷血症为慢性肾衰竭患者血液透析治疗中常见并发症之一，若控制不当则可能引发钙磷代谢紊乱、继发性甲状旁腺亢进、血管钙化、心脏瓣膜病变等，增加心脑血管疾病发生风险[1]。故及早有效控制高磷血症的进展对于改善慢性肾衰竭血液透析患者预后具有积极的意义。碳酸司维拉姆为一种新型的磷结合剂，因此药不含钙、不含有金属等受到临床的关注，是当前临床降磷治疗的一线药物[2]。本研究比较碳酸司维拉姆与碳酸钙治疗慢性肾衰竭血液透析致高磷血症的临床效果与安全性，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年3月-2019年10月江阴市第四人民医院收治的行血液透析治疗致高磷血症的慢性肾衰竭患者56例，采用随机数字表法分为观察组和对照组，各28例。观察组男15例，女13例；年龄46～72(58.90±7.64)岁；原发病：高血压肾病7例，糖尿病肾病9例，慢性肾小球肾炎10例，其他2例；透析时间2～9(5.18±1.57)年。对照组男13例；女15例；年龄44～75(58.65±7.81)岁；原发病：高血压肾病6例，糖尿病肾病8例，慢性肾小球肾炎11例，其他3例；透析时间2～10(5.22±1.49)年。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会核准开展，患者及家属已知晓研究内容并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：(1)患者均符合《慢性肾衰竭中西医结合诊疗指南》[3]相关诊断标准，病情稳定；(2)接受维持性血液透析治疗，每周3次，每次4 h，且透析时间均>6个月；(3)血清磷水平>1.78 mmol/L，甲状旁腺激素水平>300 pg/ml。排除标准：(1)伴重度甲状旁腺功能亢进、自身免疫性疾病、感染性疾病、出血性疾病的患者；(2)伴严重心脑血管疾病与肝脏相关患者；(3)入组前2周内接受过药物或其他疗法治疗高磷血症的患者。

1.3 治疗方法 2组均行维持性血液透析(德国费森尤斯4008S血液透析机+FX60透析器)治疗，应用碳酸氢盐透析液，透析液流量400～500 ml/min，血流量200～250 ml/min，每次4 h，每周3次，并使用低分子肝素抗凝保证透析管路通畅。在此期间予患者降压、调脂、降糖、肾功能保护、纠正贫血、纠正酸碱失衡及水电解质紊乱等常规对症支持治疗，嘱患者进低磷饮食，控制蛋白质摄入量。在此基础上，对照组予碳酸钙D片(惠氏制药有限公司生产，国药准字H10950029，规格：每片含钙600 mg/维生素D3125 IU)治疗，初始剂量为每次1片，每天1次，随餐口服，后根据患者实际血磷水平达标与否调整剂量，但每次服用最大剂量须≤1 800 mg，待患者血磷水平<1.13 mmol/L后可减剂量或停药。观察组予碳酸司维拉姆(Genzyme Ireland Limited生产，国药准字J20130160，规格：800 mg/片)治疗，初始用药剂量为每次1片，每天1次，随餐口服，后根据患者实际血磷水平达标与否调整剂量，每次剂量调整间隔2～4周，同待患者血磷水平<1.13 mmol/L后可减剂量或停药。2组均接受4周治疗后观察治疗效果。

1.4 观察指标 比较2组治疗效果，治疗前后相关实验室指标(血磷、血钙、钙磷乘积与甲状旁腺激素)、血清炎性因子[C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)]水平变化情况及不良反应。

1.5 疗效评定标准[4](1)显效：治疗后，患者血磷水平控制在1.13～1.78 mmol/L；(2)有效：治疗后，患者血磷水平>1.78 mmol/L，但较治疗前降低，降幅<25%；(3)无效：治疗后患者血磷水平较治疗前无明显变化。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 治疗效果比较 治疗4周，观察组总有效率为92.86%，高于对照组的71.43%，差异有统计学意义(χ2=4.383，P=0.036)。见表1。

表1 2组患者治疗效果比较 [例(%)]

2.2 实验室相关指标比较 治疗前，2组患者血磷、血钙、钙磷乘积、甲状旁腺激素水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗4周后，2组血磷、血钙、钙磷乘积、甲状旁腺激素水平均较治疗前改善，其中观察组血磷、钙磷乘积改善程度好于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01或P<0.05);2组血钙、甲状旁腺激素水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后实验室相关指标比较

2.3 血清炎性因子水平比较 治疗前，2组患者CRP、TNF-α、IL-6水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗4周后，2组CRP、TNF-α、IL-6水平均较治疗前降低，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 2组患者治疗前后血清炎性因子水平比较

2.4 不良反应比较 观察组不良反应总发生率为10.71%，对照组为17.86%，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者不良反应发生情况比较 [例(%)]

3 讨 论

高磷血症为慢性肾衰竭患者维持性血液透析治疗过程中较常见的一种并发症。《慢性肾脏病贫血临床·实践指南及临床实践建议》[5]中明确指出，血液透析患者血磷水平的控制目标为1.13～1.78 mmol/L。透析预后与实践模式研究(DOPPS)的显示，在我国维持性血液透析患者发生高磷血症的几率达到57.4%，而血磷控制的合格率仅38.5%[6]。相关研究报道，维持性血液透析患者机体血磷长期处于高水平状态，可能会诱发钙磷代谢紊乱、继发性甲状旁腺亢进、心血管疾病等，同时还可成为导致血透患者死亡的危险因素之一[7]。故合理控制慢性肾衰竭维持性血液透析患者血磷水平，使血清钙磷维持平衡至关重要。

临床上，导致血液透析患者发生高磷血症的原因主要包括：(1)血液透析患者残存的肾单位不足以清除每天饮食中摄入的磷物质；(2)日常饮食中磷的摄入量较多，故控制机体血清磷水平正常范围内除了限制磷摄入后，还需配合口服磷结合剂。磷结合剂包括含铝磷结合剂、含钙磷结合剂、非铝非钙结合剂3种，其中含铝磷结合剂(如氢氧化铝)的降磷效果显著，但其毒性较高，现临床已限用。含钙磷结合剂，如碳酸钙等，因价格较低，效果良好而在临床上广泛应用。碳酸钙降低血磷机制主要是通过与血液内磷物质结合，促使磷从体内排出，达到实现降磷目的。然而，常规剂量下应用碳酸钙，其结合磷能力较低，而大剂量服用碳酸钙的降磷效果虽好，但其极易引起高钙血症，增加转移性钙化、心脑血管疾病等并发症发生风险[8]。

碳酸司维拉姆为非铝非钙磷结合剂的一种新型制剂，同时也属于聚丙烯酰胺类阳离子聚合物，其主要有效成分多聚丙烯酰胺含有多个胺基，可通过离子键、氢键与小肠中的磷酸根结合，协助清除饮食中吸收的磷，而且此药不含有钙、铝，有效避免了含钙、含铝降磷制剂所导致的不良反应[9]。

近年来越来越多的研究证实，炎性反应在慢性肾衰竭患者高磷血症发生发展过程中起着重要的作用[10]。CRP主要由人体肝细胞分泌，为机体受到炎性刺激时所合成的一种急性时相蛋白，是临床公认的能够反映高磷血症患者机体炎性反应程度的客观指标。TNF-α由体内的活化NK细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞分泌合成的，可以降低肾小球血管内皮细胞因子的抗凝活性，起到一定的促血栓形成作用。IL-6是由多种细胞合成的细胞因子，可参与机体免疫炎性反应，促使大量炎性细胞浸润。相关研究报道，IL-6能够刺激B细胞活化，分泌抗体，与CRP相互作用产生免疫刺激应答，为反映高磷血症患者炎性反应水平的常用指标[11]。

本研究结果显示，观察组患者治疗总有效率为92.86%，高于对照组的71.43%；治疗4周后，2组血磷、血钙、钙磷乘积、甲状旁腺激素均较治疗前改善，CRP、TNF-α、IL-6水平均较治疗前降低，其中观察组血磷、钙磷乘积、CRP、TNF-α、IL-6水平改善和降低的程度优于对照组;2组治疗后的血钙、甲状旁腺激素水平以及不良反应总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。提示碳酸司维拉姆治疗慢性肾衰竭血液透析高磷血症的效果显著，可减轻患者炎性反应，且安全性较高。但实际临床应用中仍需注意，碳酸司维拉姆的价格较高，有可能会增加患者的经济负担，故笔者建议对于低钙高磷患者选择碳酸钙治疗；而对于伴有高钙血症、无动力性骨病、动脉硬化的患者，可考虑给予碳酸司维拉姆。

综上所述，与碳酸钙相比，碳酸司维拉姆治疗效果更优，能够有效改善慢性肾衰竭血液透析高磷血症患者的血磷、钙磷乘积水平，减轻机体炎性反应，且具有更高的安全性。