吕 舸,黄 林,黄嘉正,吕柏成,冯文聪,朱瑶丽
(1.广东省鹤山市人民医院重症监护室 529700;2.中山大学附属第五医院重症医学科,广东中山 528400)
重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)属临床常见高分解高代谢疾病,其发病占整个急性胰腺炎的15%~20%,本质为一种炎性反应,患者往往呈高代谢状态,伴恶心、腹痛、呕吐等临床表现,易并发肝损伤、多器官功能障碍综合征,病死率高达36%~50%[1-2]。近年来,连续肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy,CRRT)已被临床证实在SAP、急性肾损伤、多器官功能障碍综合征等危重疾病救治中具有重要作用,与间歇性血液透析比较,其可缓慢、连续、等渗地清除溶质、水分、液体量,等渗的超滤利于血浆再充盈,并可稳定维持肾素血管紧张素系统、细胞外液渗透压,维持血流动力学稳定,已突破局限于单存肾脏替代治疗的范围,成为各种危重患者的重要治疗手段[3]。而双腔中心静脉置管是SAP患者CRRT治疗时构建血管通路的常用手段,选择合适的封管液,规避导管堵塞,预防插管部位出血,是确保CRRT治疗疗效的关键。肝素生理盐水是目前临床常用封管液,但其具体浓度尚缺乏统一标准,各血液净化中心主要按照经验采用不同的浓度封管[4]。目前,临床研究多侧重于维持性血液透析者中心静脉导管封管液浓度,关于何种浓度抗凝效果和安全性最佳尚未达成统一看法,也少有报道探讨SAP患者CRRT治疗时中心静脉导管封管的合理肝素浓度[5-6]。因此,本文主要针对此方面展开研究,以期为该病临床治疗提供参考,现报道如下。
选取2015年10月至2019年10月鹤山市人民医院收治的144例SAP伴肝损伤患者为研究对象。纳入标准:(1)符合SAP诊断标准,并经临床证实伴肝损伤。SAP诊断标准参照《中国急性胰腺炎诊治指南(2013年)》[7],均经临床体征、增强CT、磁共振成像(MRI)等检查确诊,具备轻度急性胰腺炎临床表现及生物化学改变,伴持续性器官衰竭(维持时间大于48 h,无法自行恢复的心血管、呼吸系统或肾衰竭,可累及单个或多个脏器);(2)年龄大于或等于18岁;(3)均为首次发病,于发病48 h内就诊;(4)符合CRRT治疗指征,行临时性中心静脉置管,并接受肝素抗凝;(5)临床资料完整。排除标准:(1)伴心、脑、肝等严重原发性疾病及精神疾病或精神障碍者;(2)肝素过敏者;(3)活动性出血者;(4)合并恶性肿瘤者;(5)抗凝模式发生转换者;(6)妊娠期或哺乳期妇女。144例患者中男111例,女33例,年龄18~75岁,平均(48.9±17.1)岁。所有患者签署知情同意书,本研究获得医院医学伦理委员会批准。
1.2.1治疗方式
CRRT治疗参考相关文献[8]进行。所有患者分为A、B、C 3组,每组各48例。3组每次CRRT治疗结束后于动静脉端处,各采用10.0 mL生理盐水脉冲式冲管,再以3.0 mL(动、静脉端分别为1.4、1.6 mL)不同浓度的肝素盐水[封管用肝素钠注射液(南京新百药业有限公司)]行正压封管处理,其中A组采用625 U/mL低浓度肝素盐水封管,B组采用1 250 U/mL中浓度肝素盐水封管,C组采用2 500 U/mL高浓度肝素盐水封管。封管时注意推注肝素盐水速度宜慢,禁止回抽,有明显阻力出现时禁止强行推注。待封管液推注完毕时,需将导管夹快速关闭,确保导管夹尽量与导管前段靠近,预防血液倒流至导管内。3组于下次CRRT治疗前将封管液3.0 mL抽出,观察导管通畅及出血情况。每次CRRT治疗前常规采用5 mL注射器回抽动静脉管腔内封管液和残余血液,若抽出通畅,未出现明显血凝块,则判断为导管通畅;无法回抽出封管液与残余血液,并通过导管方向、位置调整及体位改变仍无效,则判断为导管堵塞;或回抽顺利,但经处理后血流速度未达100 mL/min,也判断为导管堵塞[9]。患者第1次封管至最后1次封管后4 h,置管处出现血肿,直径为2 cm及以上,或局部有活动性渗血且需连续更换大于或等于2次敷料,则判断为插管部位出血;胸腹腔、消化道、牙龈、泌尿道等部位出血,则判断为全身其他部位出血[10]。
1.2.2检测方法
采用法国STAGO公司生产的STA-R Evolution型全自动血凝仪(上海抚生实业有限公司)测定活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、凝血酶时间(thrombin time,TT)。
3组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。
表1 3组一般资料比较(n=48)
3组均未发现全身其他部位出血病例,导管堵塞、插管部位出血发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表2。
表2 3组导管通畅及出血情况比较[n=48,n(%)]
封管前及封管2、4 h,3组组内及组间凝血功能指标APTT、PT 、TT比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表3。
表3 3组凝血功能指标比较
CRRT为血液净化模式之一,是在间歇性血液透析基础上发展起来的一项新型治疗技术,主要指血液经高通透性滤器同时予以大量置换液,清除体内过多水分及代谢废物,并将对组织细胞有害的炎症致病因子清除,其心血管稳定性良好,且能有效改善机体内环境,在危重患者治疗中具有重要意义[11]。目前CRRT临床应用范围已不再局限于肾脏替代治疗领域,在药物中毒、严重败血症、充血性心力衰竭、肝衰竭、SAP等非肾脏病领域亦具有重要作用,已成为重症监护病房各类危重病救治中多器官功能支持的关键手段[12]。目前,中心静脉留置导管技术因具有创伤小、操作简便、安全有效等优势已被广泛用于SAP患者CRRT治疗中,而封管液的正确选择和合理使用至关重要。目前肝素为最常用的封管液,但关于浓度的设定尚缺乏统一标准,浓度自625~6 250 U/mL均有研究[13]。而临床证实,一旦肝素浓度过高,可能引起出血倾向,浓度过低则可能导致导管内血栓形成,干扰最终治疗效果[14]。
本研究结果显示,3组均未发现全身其他部位出血病例,导管堵塞、插管部位出血发生率并无明显差异,与既往报道相符[15],证实浓度为625、1 250、2 500 U/mL的肝素盐水均能有效预防导管内血栓形成,降低出血风险。WANG等[16]通过分析重症患者CRRT临时性导管的肝素封管液浓度,发现500 U/mL组和1 000 U/mL组导管堵塞、导管局部出血和全身出血发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05),证实相较于1 000 U/mL肝素盐水,500 U/mL肝素盐水封管并未增加血栓发生率及出血率。笔者认为,大部分SAP伴肝损伤患者适合于625 U/mL的低浓度肝素盐水封管液,针对高凝血倾向者,可选择1 250、2 500 U/mL的中、高浓度肝素盐水封管液。
本研究结果显示,3组凝血功能指标APTT、PT、TT在封管前及封管2、4 h组内比较,差异无统计学意义(P>0.05),且3组封管前及封管2、4 h凝血功能指标APTT、PT、TT组间比较亦无明显变化,证实上述3种浓度的肝素盐水封管液并不会影响患者的凝血功能。肝素主要结合抗凝血酶Ⅲ,通过增强抗凝血酶Ⅲ对活化Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ凝血因子的抑制效果,最终发挥抗凝作用。有报道显示,肝素抗凝作用较强,可干扰凝血过程多个环节,延长APTT,降低血栓发生率,确保导管通畅度[17]。有报道通过分析不同浓度肝素封管液对行局部枸橼酸抗凝的CRRT患者常规凝血功能的影响,发现6 250 U/mL组和3 125 U/mL组封管30 min后APTT、PT 、TT均较封管前延长,且6 250 U/mL组APTT、TT较3 125 U/mL组明显延长,证实CRRT患者采用6 250、3 125 U/mL肝素盐水封管后均处于高危出血状态[18]。笔者推测,浓度为625、1 250、2 500 U/mL的肝素盐水封管液对SAP伴肝损伤患者凝血功能并无明显影响,可能与本研究设计使用的封管液浓度偏低有关。
而目前关于肝素封管液容量的设定,临床也缺乏统一标准。有报道显示,针对肝素封管液容量,可按照导管腔标识容量予以等容量填充,或按照超出导管容积20%的用量进行封管[19-20]。但考虑肝素封管液存在溢出现象,可形成系统抗凝作用,引起肝素相关性血小板抗体,并诱发血小板减少症,故应尽可能减少封管液注入剂量,促使封管液溢出量减少,减少肝素不良反应。在本研究中,采用较导管腔标识容量多0.1 mL的肝素盐水行正压封管,能确保整个管腔内充盈封管液,尽可能避免多余抗凝剂侵入体内。另外,本研究中,封管后2、4 h 625、1 250、2 500 U/mL的肝素盐水在患者凝血功能方面并无明显变化,证实注射较导管腔标识容量多0.1 mL的3种浓度肝素封管液并未干扰患者凝血功能。但注意置管穿刺能否一次成功与插管部位出血密切相关,反复多次穿刺可能会引起血管损伤,诱发穿刺点渗血及血肿,临床应引起重视。而封管技术也会造成导管堵塞,基于脉冲冲管不彻底情况下,导管内壁残留血液成分易形成血栓,再加上正压封管不到位,若血液逆流,则尖端处易形成血栓,引起管腔血流不畅或堵塞,临床应对此密切关注。
综上所述,浓度为625、1 250、2 500 U/mL的肝素盐水封管液存在相同的抗凝效果。相较于1 250、2 500 U/mL的肝素盐水封管液,625 U/mL的肝素盐水封管液并未增加导管堵塞率及出血率,患者凝血功能并未受影响,故除高凝血倾向者外,SAP伴肝损伤患者可选择625 U/mL低浓度肝素盐水封管液。但由于本文选取样本量小,结果可能存在偏倚,故今后需进一步深入调查。