基于雨课堂的TBL教学法在护理本科生急诊临床教学中的应用

刘盎，罗云，张欣，田庆秀，李云峰，曹文祯

(1.山东第一医科大学第一附属医院 山东省千佛山医院 急诊科，山东 济南250014；2.山东第一医科大学第一附属医院 山东省千佛山医院 护理部；3.山东第一医科大学第一附属医院 山东省千佛山医院 妇科；4.山东第一医科大学第一附属医院 山东省千佛山医院 重症医学科)

急诊科是医院中病种最多、重症患者最集中、抢救任务最重的科室，同时又兼具灾难医学、危重病医学和全科医学的特性。如何在有限的实习轮转期间，让实习护士掌握更多的专科知识和急救技能，培养学生的应急能力，提高急诊科的临床教学质量，已成为临床护理教学的重要课题。基于团队教学法(team-based learning，TBL)是美国俄克拉荷马州立大学的Michaelsen教授[1]提出并命名的一种新型教学法，是在PBL(problem-based learning，PBL)教学基础上改革创新的一种有助于促进学习者团队协作精神、注重人的创造性、灵活性与实践特点的新型成人教学模式[2]，强调以学生为本、团队学习、教师精讲为一体[3]。雨课堂是清华大学与学堂在线共同研发的一款集微信与电子幻灯于一体的网络智能教学终端[4]，通过智能推送、动态学习、数据采集和即时分析，实现基于数据的教学决策、实时全面的教学评价、全过程的交流互动和个性化的资源推送[5]。因此，我院急诊科将基于雨课堂的TBL教学法应用于护理本科临床教学中，尝试构建科学、高效的急诊科临床教学模式。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利选取2019年7-11月在我院急诊科实习的120名护理本科生作为研究对象，其中男生16名，女生104名，年龄20～24岁。按入科时间分为对照组和观察组，2019年7月29日至9月22日实习的60名为对照组，2019年9月23日至11月17日实习的60名为观察组。所有护生实习期均为4周。带教老师选择工作年限5年以上并且具有良好教学能力的护师或主管护师。两组学生年龄、性别、入科前理论、操作成绩等方面比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组采用传统教学模式，即护生入科后由各组带教老师“一对一”带教，实习期间由带教老师进行床旁教学8次(每周2次，教学内容包括急诊预检分诊、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性有机磷中毒、多发伤、休克、呼吸困难、人工气道)、理论讲座4次(每周1次，教学内容包括心肺脑复苏、急性胸痛、急性腹痛、急性中毒)、操作培训4次(每周1次，培训内容包括心肺复苏、电除颤、洗胃、简易呼吸器的使用)、护理查房1次(选择临床典型急危重症案例)等。理论知识以集中传统讲授为主，操作技能培训由带教教师集中示教，实习生以小组形式练习，教师再进行指导，护理查房在实习最后一周由各小组护生自行选择临床典型案例进行。

1.2.2 观察组 保留床旁教学，教学次数和内容同对照组，但理论讲座、操作培训和护理查房采用基于雨课堂的TBL教学法，具体如下。

12.2.1 教学准备 所有带教教师均经过培训，能熟练掌握雨课堂的使用方法，并根据教学计划集体备课，编制TBL教学案例，讨论教学方案，准备学习资料，设计好需要护生重点解决和讨论的问题，最后做成雨课堂课件。本研究共编制心搏骤停、急性胸痛、急性腹痛、急性中毒4个TBL教学案例，每周培训1次。护理查房为小组团队共同任务，每周1次，每次TBL教学前轮流指定一组护生选取临床实际相关典型案例，组员分工合作准备护理查房PPT。

1.2.2.2 教学实施 (1)每周培训前带教老师将TBL教学案例相关的资料和思考题通过雨课堂工具中的推送发给观察组护生，推送资料包括视频、文字、图片、思考题等，如病例资料、心肺复苏的操作视频、简易呼吸器四部六阀的图片、临床指南和专家共识等，让学生课前预习。带教老师通过雨课堂后台了解学生的预习情况。(2)带教老师在雨课堂创建课程和班级后，观察组学生扫二维码进入雨课堂并签到，同时老师将课件同步至学生微信端；(3)预习认定测试。包括个人预习认定预测与团队任务预测两部分，带教老师在雨课堂上向学生发送个人预习认定测试题，测试时间15 min,教师在自己手机端浏览答题情况和试题分析，了解学生的知识掌握情况。团队测试用案例分析，回答3～4道综合性题目，以急性胸痛为例，教师要求学生结合案例，分组讨论分析通过预检分诊对患者病情分级分区如何划分？判断患者的拟诊断是什么？如何鉴别致命性危重疾病如主动脉夹层、急性心肌梗死或肺栓塞？确诊前需要做哪些查体和辅助检查？抢救护理程序有哪些？各小组讨论得出一致意见时提交答案。最后统计个人与团队测试题的总成绩。(4)应用类练习。小组汇报病例进行护理查房，教师进行提问、引导及讲评，简要归纳重点内容，并进行相关知识延伸拓展。其他小组护生还可通过雨课堂的弹幕功能将自己的疑问或见解发送至大屏幕上，全体护生一起讨论。操作培训次数和内容同对照组，方法如下：首先，护生根据课前观看雨课堂推送的操作视频，提出疑问，教师进行答疑解惑；然后请一名护生操作，其他护生仔细观察，大胆纠错，然后教师点评，演示完整的操作流程，并对关键步骤进行详细讲解；最后强化训练，护生边看雨课堂中推送的标准操作视频边练习，并根据自己的情况实时改正。(5)培训结束后，教师收到雨课堂推送的授课小结，如课堂到课率、本次课程学生的预习、随堂测试和课后习题答题情况、对某个知识点的留言和讨论等，使教师掌握学生的学习动态，给予针对性地答疑、辅导[6]。

1.2.3 评价指标 (1)出科考核成绩：出科前2 d由2名总带教对护生进行考核，考核分值比例：理论知识占40%、操作技能占50%、综合能力占10%。理论考核由急诊科教学小组统一出题，考核范围包括急危重症护理学相关知识、病例题和每周培训知识要点等，共100分，对照组和观察组护生考核的试题不同，但知识点和试题难度基本一致。操作技能考核设定临床情景，学生根据情景所需的操作技术进行模拟操作，如心肺复苏、电除颤、洗胃、简易呼吸器使用等，2名总带教根据我院操作评分标准进行评分，满分100分。(2)带教满意度：急诊科采用统一设计的带教满意度问卷，让护生匿名填写，实行双向测评。(3)教学方法评价：采用研究者自行设计的教学方法评价表，对观察组护生就该教学方法能否调动自主学习积极性、增强团队合作意识、建立急救思维模式、培养评估和综合判断能力、提高分析与解决问题能力、提高沟通与表达能力进行评价。

2 结果

2.1 两组护生考核成绩比较 观察组护生理论知识、操作技能及综合能力均显著高于对照组，且差异有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 两组护生考核成绩比较

2.2 两组护生对带教满意度比较 观察组护生对带教满意度明显高于对照组(χ2=4.821，P<0.05)，见表2。

表2 两组护生对带教满意度的比较[n(%)]

χ2=4.821，P<0.05

2.3 观察组护生对教学方法评价结果 共发放问卷60份，回收有效问卷60份，有效回收率100.0%。96.7%(58/60)的观察组护生认可此教学方法。见表3。

表3 观察组护生对教学方法的评价[n(%)]

3 讨论

3.1 基于雨课堂的TBL教学法提高了护生的实习成绩 实习护士经历过学校学习，有一定的专业知识基础，但基础水平不一，传统带教法统一培训，无法根据护生现有知识水平进行针对性培训。本研究应用雨课堂工具，带教老师可在手机端实时查看护生整体预习情况，由此，动态掌握学情，有的放矢地进行教学，使教学活动由传统的“经验驱动”向“数据驱动”转型,从“先教后学”转变为“先学后教,以学定教”[7]。课堂上教师可通过雨课堂的数据反馈和弹幕功能，随时调整教学内容，攻克难点,侧重疑点，讲深讲透，反复强化，课后发送习题并后台查看答题情况，从而巩固和加强学习效果。TBL教学法以护生为中心，护生主动参与学习,教师为引导，以完成临床实际病例为学习任务,促使护生主动完成对知识的探索和操作，从知识简单记忆、理解到知识转化为技能,对知识的掌握程度更高[8]。因此，基于雨课堂的TBL教学法提高了护生考核成绩。

3.2 基于雨课堂的TBL教学法提高了护生的综合能力 本研究结果显示，96.7%的观察组护生认可此教学方法，对该教学方法有利于调动自主学习积极性、增强团队合作意识、建立急救思维模式、培养评估和综合判断等方面能力认可度较高。传统的带教和培训模式以教师为主体，护生更多是被动的接受知识和机械性地模仿操作，严重制约了护生的思维及综合分析问题的能力[9]。本研究在急诊科临床护理教学中尝试将雨课堂和TBL有机结合，充分调动起护生的主观能动性，既通过教育信息化手段，对学习资源进行了碎片化与系统化整合，护生利用线上资源进行课前预习，提高了自主学习能力，课中小组讨论和护理查房，护生在发现、讨论与探索的过程中逐渐增强了团队合作意识，提高了分析与解决问题能力，培养了评估和综合判断能力，从而促进护生临床急救思维模式的建立，使护生树立起“急”的意识[10]，带教老师反馈观察组护生在急诊实习时的急救反应能力和抢救配合整体优于对照组。

3.3 基于雨课堂的TBL教学法提高了护生的带教满意程度 本研究结果显示，观察组护生对急诊科的带教满意度明显高于对照组(P<0.05)。急诊科工作节奏快，患者病情紧急、变化快，24 h不分昼夜，对实习护士要求更高、挑战更大。而护生临床经验少、专科知识不足，短时间内无法适应，容易承受较大心理压力，产生排斥心理。此外，急诊科作为实习必转科室，护生数量较多，传统带教将所有护生集中培训，不能一一兼顾，因此，护生容易对急诊科带教不满。该教学法充分利用线上丰富的教学资源，让护生利用手机来学习，减少护生因培训时玩手机而走神的机会[7,11]。使用雨课堂创建虚拟班级，形式新颖有趣，护生还可通过在线学习教师推送的慕课、微视频等富媒体资源，打破了学习场地和时间的限制，提升了护生的学习体验和效率。雨课堂还将弹幕功能应用到课堂，使交流互动更加生动新颖。而TBL以团队合作为基石，优化分工与协作，讨论时气氛活跃，师生之间互动激辩、思想碰撞、价值重塑，更具挑战性、刺激性和竞争性，因此，护生对于基于雨课堂的TBL教学法的带教满意度高。

3.4 本研究在临床护理教学中存在的问题 该教学法对临床带教老师要求较高，不仅要做好前期教学准备，将急诊科护理实习大纲中要求学生掌握的急救知识和操作技能灵活地融入TBL教学案例中，还要在培训时利用自己的临床经验和专科知识，引导学生思考、分析并解决问题。因此，本研究中的带教老师均由急诊工作5年以上的护师或主管护师担任，但如何激励临床带教老师在繁重的临床工作之外保持带教积极性是个挑战，这就要求教学医院应完善带教师资的培养、激励机制。此外，本研究也存在一定不足，首先未对教师进行满意度调查，且研究对象只有本科生，范围只局限于急诊科，因此下一步需要开展多中心大样本量的研究，并对不同学历护生的教学效果进行分析，来确认该教学法是否适合普遍性推广。