国外痴呆老年人迁居养老机构后家属心理干预的研究进展

靳沛琳，赵明利，韩梦丹，王孟妮

(1.郑州大学 护理与健康学院，河南 郑州 450001；2.郑州颐和医院 护理部，河南 郑州 450047)

随着老龄化的不断加剧，痴呆老年人的患病率逐年上升。我国截至2018年，60岁以上人口中痴呆老年人为950万人[1]。随着老年人的认知障碍逐渐加重，加之家庭照顾力量减弱等原因，部分痴呆老年人会被安置在养老机构[2]。家属作为痴呆老年人居家养老的主要照顾者，易受到与老年人安置有关的压力源的影响，如：在老年人入住养老机构后产生内疚、失落等负性情绪[3]，不断适应新角色转变[4]，容易与机构护理人员发生冲突等[5]。目前，国外针对养老机构痴呆老年人家属的研究日益增多，相关干预研究也逐渐得到重视。国内对于养老机构痴呆老年人家属的研究则较为缺乏。本文对养老机构痴呆老年人家属心理干预研究现状进行综述，旨在为开展养老机构痴呆老年人家属心理干预提供一定的理论基础和参考借鉴。

1 干预的理论框架

既有的养老机构痴呆老年人家属心理干预研究部分使用的理论框架，包括压力过程模型[6]、压力应对理论[7-8]等。压力过程模型[6]解释了在整个痴呆护理过程中，压力是如何影响护理结果的，并指出对痴呆患者照料的频率和持续时间会影响照顾者的压力评估，而压力会进而影响照顾者的其他生活领域。压力应对理论[7]认为，个体的压力应对是个体主观知觉与环境互动的结果，受个体对环境的认知评价及应对资源影响，通过改变个体对压力源和环境的看法及合理使用应对策略可积极应对压力。仅有部分研究运用了相应的理论指导，且没有在文献里详细陈述理论是如何指导干预措施的设计和实施的。

2 干预方法和内容

多数痴呆老年人家属心理干预的内容主要体现在鼓励其叙述老年人入住后的情绪困扰，学习与护理人员沟通、解决冲突等技能，识别目前主要的压力源，积极进行角色适应，增强应对策略等。根据干预方案的设计，干预方式分为个体干预和团体干预，并采用面对面、电话、网络等途径进行。干预频次多为每周1次，干预时间10～16周不等。干预效果主要评价家属心理困扰、与机构工作人员沟通是否改善等。

2.1 慢性悲伤管理干预项目(chronic grief management intervention，CGMI) 该项目是美国Paun团队研发的针对养老机构痴呆老年人家属的慢性悲伤管理项目[9]。干预分为三个主要部分：(1)知识，向家属介绍干预的研究目的，并通过讨论的方式介绍晚期痴呆症的相关知识(如老年人后期认知、行为及情感变化)，养老机构的理念、结构、规章和护理人员角色分工，入住养老机构后老年人和家属可以利用的社会资源；(2)沟通和解决冲突的技能，运用讨论和角色扮演的方法，教会家属与养老机构护理人员、医生及其家人的沟通技巧及冲突解决技术；(3)慢性悲伤管理技能，家属集体讨论在痴呆老年人过渡到养老机构后的生理和心理反应、探讨家属接受分离的促进和阻碍因素；鼓励家属回忆老年人在过渡到养老机构之前和之后与家庭成员的关系，反思在当前状态下是什么促进或阻碍了对关系的接受等。2015年Paun等[10]将83名养老机构痴呆老年人的家属随机分为干预组34人和对照组49人，干预组进行了每周1次、为期12周的CGMI，对照组在基线评估后1.5个月和4.5个月进行两次电话联系。结果显示，干预后3个月家属的悲伤、和干预后6个月家属的内疚感水平显著降低。2018年，Paun等[11]使用Adobe Connect TM和掌上电脑将CGMI改编为在线视频形式，并将CGMI的12次会议整合成8次，探讨其作为线上干预的可行性。结果表明，CGMI-V可在临床进行应用，家属反映可从此次干预中获益。该研究虽然在干预后的焦点小组中探讨了家属心理健康相关的问题，但仍存在样本量较小(n=5)、且没有对家属的悲伤、抑郁和焦虑等症状进行客观测量，因此仍需要较大样本量来验证线上干预效果。

2.2 护理过渡模式(the residential care transition module，RCTM) 该模式是由美国明尼苏达大学Gaugler团队开发的、旨在帮助家属管理安置痴呆老年人入住养老机构后的心理困扰的个体化干预项目。干预的具体内容为：(1)帮助家属识别目前主要的压力源和危机情况；(2)教会家属与养老机构工作人员沟通和建立关系的技巧；教学和实践的重点是获得技能和策略，以管理在访问期间不可预测的行为爆发的反应；(3)促进家属对新角色的认可和接受；(4)根据家庭成员的需要以及潜在的危机事件是否发生，可以通过电话、电子邮件或面对面的方式举行特别会议。2015年Gaugler等[12]将36名养老机构痴呆老年人的家属随机分为干预组和对照组。干预组接受进行了为期4个月、共6次课程的RCTM干预，前3次课程每周1次，后3次课程每月1次；干预采用面对面会议和电话会议的方式进行，以便协调家属的时间。而对照组仅接受常规护理，每季度进行电话登记，但不接受心理社会干预。结果表明，干预4、8个月后，与对照组相比，干预组的情绪困扰减少，差异具有统计学意义。

2.3 电话干预项目(family intervention telephone tracking-nursing home，FITT-NH) FITT模型最初用于干预痴呆老年人的家庭主要照顾者，美国Davis团队在FITT-Dementia的基础上，对干预内容和干预时间进行修订，形成了旨在促进家属对痴呆老年人机构安置后适应的干预方案。2010年Davis等[8]将46名痴呆老年人的家属随机分为干预组和对照组，干预组家属接受了为期3个月、共10次的电话干预。干预内容主要包括三个部分：(1)收集并评估家属的情绪调节、家属-员工互动、家庭功能及社会支持等情况；(2)通过促进家属与员工的积极互动来让家属接受角色转换(不再承担照护痴呆老年人的工作)，帮助家属积极调整情绪(首先处理内疚、失落、矛盾等负性情绪，其次确定养老机构护理的积极方面)等；(3)回顾干预过程，同时加强训练家属的应对策略。而对照组家属可以使用社区心理健康和支持资源，但不进行FITT-NH干预。结果表明，接受FITT-NH干预的家属在安置相关的负罪感水平上显著降低，对与机构护理人员的互动有更积极的看法。

2.4 照顾自己项目(taking care of myself) 照顾自己项目是由加拿大Ducharme研发的针对家属的心理干预项目。2004年Ducharme等[7]将137名养老机构痴呆老年人家属随机分为三组，每组的干预内容各不相同。一组进行每周1次、每次90 min、为期10周的团体心理干预项目，干预内容包括以下6个方面：探亲的心情、向医护人员表达自己的观点、避免情感折磨、处理日常麻烦、确认社会支持、重新安排自己的生活，干预重点主要是提高家属对压力的感知和控制能力及处理痛苦情绪的策略；另外一组接受由魁北克阿尔茨海默病学会开发并提供的每周1次，共10次的干预项目，具体内容不知；对照组则不进行任何干预措施。干预结束后，研究者通过预测分析指出，此次干预对研究对象在自我控制、感知威胁、非正式/正式支持的使用、角色超载和认知重构方面有积极意义。

2.5 自我管理网站(MT4C-In Care) MT4C-In Care是由加拿大Duggleby团队设计的一个自我管理的互动网站，针对个人使用，使得干预更加个体化和灵活化。MT4C-In Care由四个主要部分组成：(1)关于我，主要包含帮助家属思考和理解过渡的活动。活动旨在了解家属的内在力量，是什么给了他们希望，如何处理内疚等。对于每个活动，家属可以自行添加文本、照片和附件；(2)预期的共同变化，包含了家属在生活各个方面所期待的转变的信息，以及其他家属的亲身经历；(3)常见的问题，包含之前参加研究的家属提出的问题，以及该领域的专家提供的答案和解决方法；(4)资源，向家属提供可以获得相关的书籍、小册子和资源的网站链接，并简要介绍每个网站的具体信息供家属选择。2016年Duggleby等[13]对37名家属进行了干预前后自身对照实验，通过电子邮件向家属发送MT4C-InCare网站的登录信息(网站地址及用户名和密码)，家属接受了为期2个月的MT4C-In护理干预。结果显示，家属悲伤水平明显降低，希望水平得到提高，访谈结果显示，家属认为能从该项目中获得收获。

3 启示

3.1 开展痴呆老年人迁居养老机构后家属心理干预具有必要性 家属作为痴呆老年人居家养老的主要照顾者，在痴呆老年人迁居养老机构后易产生负性情绪且新角色适应存在一定困难，因此对家属实施心理干预具有必要性。我国目前针对痴呆老年人居家照顾者的心理状况、需求及相关干预内容较为丰富[14-15]，而对痴呆老年人迁居养老机构后，其家属的心理健康情况有所忽视。受我国文化价值观及孝道理念的影响，家属在决策痴呆老年人是否迁居机构时存在较大难度，易在老年人迁居后产生内疚、自我怀疑等复杂的心理体验。因此，在我国痴呆老年人不断增多、机构入住率升高且文化背景与国外有所差异的情况下，国内学者应开始重视痴呆老年人迁居养老机构后其家属的心理状况及需求，同时借鉴国外相关干预研究经验，开展痴呆老年人迁居养老机构后家属心理干预的研究。

3.2 形成符合我国文化背景的家属心理干预项目 目前国内对痴呆老年人的居家照顾者研究涉及照顾负担[16]、心理弹性[17]等多个方面，同时开发了认知行为干预、建立家庭病房、家庭访视等干预项目[18-19]。因此应结合我国实际情况，借鉴国外干预项目的成功经验，加大我国痴呆老年人迁居养老机构后家属心理干预的研究力度，形成一套切实可行的家属心理干预项目。在帮助痴呆老年人迁居机构后的家属时，干预措施可从家属的身心健康、新角色的适应、与机构工作人员的沟通交流等多个方面进行考虑。其次，应该选择合适的理论构建理论框架，并由此制定干预措施切实解决家属在痴呆老年人迁居养老机构后所面临的核心问题；同时在制定和实施干预项目的过程中，可以借助电话、网络等途径，使得干预更加灵活化，从而提高干预范围和干预效果。

4 小结

本研究综述了痴呆老年人迁居养老机构后家属心理干预的方法和内容，可为今后开展相关研究和干预提供参考。目前研究者发现痴呆老年人迁居养老机构后会给家属带来一系列心理问题，并制定了相应的干预措施，但多数研究为可行性研究且存在研究样本量较少的问题，其干预效果也有待进一步验证。因此，未来研究者们需要明确家属在痴呆老年人迁居养老机构后容易出现的困扰及需求，结合相关理论及我国文化背景，制定出切实可行的干预方案，为真正解决痴呆老年人迁居养老机构后家属的心理问题提供实践支撑。