VSD装置治疗凶险性肾周脓肿实用性探讨

易 强，魏俊峰，刘耀雷

(郑州大学附属郑州市中心医院，河南 郑州 450007)

肾周脓肿是严重的非特异性肾周围炎，属于腔隙内感染，临床较少见，致病菌多为大肠埃希菌及金黄色葡萄球菌；原发性的多由于肾皮质感染蔓延形成，继发者多由外科手术及外伤后肾周血肿继发感染所致。由于肾被膜脂肪等结缔组织丰富且疏松，感染容易蔓延及形成间隔，易引流不畅，难以控制。目前治疗主要依靠敏感抗生素及经皮穿刺置管引流。但置管引流手术常因引流效果不佳导致患者治疗周期延长，不仅增加了患者的痛苦，还有病情不能控制的危险。VSD装置为创伤骨科和烧伤科常用并且早已应用多年的一项成熟技术，其良好的引流效果明显缩短了感染创面的治疗周期[1]。本科室在2013年3月至2019年10月共有11例12侧(1例为双侧肾周脓肿并肾皮质脓肿)肾周脓肿患者，在常规治疗方法失败后，受骨科技术启发，征得患方同意，均采用VSD装置治疗取得了良好效果，为探讨其应用价值，结合文献复习，将诊治过程报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 对2013年3月至2019年10月本科室收治的11例12侧肾周脓肿及部分合并肾皮质脓肿患者放置及更换VSD26次。11例患者中男性3例，女性8例；年龄45～69岁；病程7～32 d。2例为经皮肾镜碎石术后继发肾周围脓肿，6例原发肾及肾周脓肿(1例为糖尿病患者原发性双侧肾周脓肿、肾皮质脓肿并感染性休克，1例为输尿管结石所致慢性肾及肾周围脓肿、腰大肌脓肿)；2例体外碎石后肾周血肿继发脓肿；1例老年女性患者输尿管镜下碎石术后肾周大量积液继发脓肿形成。其中3例合并多重耐药细菌感染。

主要临床症状有：发热、寒战、腰痛、腹痛及膀胱刺激症状等；发病时最高体温38.6～39.9℃；术后体温均在38℃以下。11例中行尿细菌培养阳性4例(36%)，行血细菌培养阳性5例(45% )，行脓液细菌培养阳性4例(36% )；细菌培养结果中大肠埃希杆菌5例(产ESBLs多重耐药菌株2例)，肺炎克雷伯菌1例(产ESBLs多重耐药菌株)，金黄色葡萄球菌1例，未培养出细菌4例；全部病例均应用敏感抗生素同时治疗。

1.2 治疗方法 根据CT检查结果判断脓肿大小及范围，选择经腰切口，好处是可将脓肿局限于腹膜后，避免脓液流入腹腔。11例患者中，8例患者先行经皮脓肿穿刺引流术、开放引流手术等治疗，术后3 d，病情控制不佳，引流管引流不畅，仍持续发热超过38℃，随后放置并定期更换VSD装置；3例病情严重患者直接开放手术放置VSD并定期更换。其中1例女性患者双侧肾皮质及肾周脓肿，伴MODS、ARDS，直接依次行双侧开放手术放置VSD(两侧进展时间有先后)，手术总计8次，7次更换VSD(左4右3)，最后一次关闭伤口。1例女性患者为右侧输尿管结石长期慢性梗阻、感染所致肾皮质及肾周脓肿、腹膜后脓肿、腰大肌脓肿，脓肿侵犯至髂窝，右肾皮质完全坏死；先后3次手术，第一次直接开放手术放置VSD，5 d后更换VSD 1次，脓肿痊愈；10 d后包膜下切除患肾，术后第5 d并发十二指肠瘘，经禁食水、引流管引流及肠外营养支持等对症治疗后痊愈。11例患者平均手术时间为：15 min至1 h。更换VSD时间间隔为3～6 d，或在体温再次升高超过38℃时更换，平均更换次数为2.4次。更换VSD手术时间短暂，麻醉方式使用静脉全麻，对机体干扰小，患者均耐受。放置VSD后接生理盐水持续冲洗；负压压力无具体要求，可依据冲洗生理盐水进入及吸出速度平衡调节。

2 结果

所有患者均行广谱抗生素或敏感抗生素治疗，11例患者均获得痊愈；除1例女性患者肾实质完全破坏行包膜下肾脏切除术外，其余患者均保留肾脏；随访半年未复发。所有患者放置VSD手术前后6 h体温对比，下降明显。穿刺引流及普通开放术式引流，平均3 d，病情未控制；VSD治疗周期，平均6 h体温下降，11 d痊愈。1例双侧肾皮质及肾周脓肿患者，半年后复查，双肾皮质完全恢复正常形态(图1、2、3)。

3 讨论

肾周脓肿为位于肾纤维囊及肾筋膜之间的脓肿，感染严重时较为凶险，病死率可高达57%[2]。传统处理方式为切开引流脓液，但随着经皮穿刺等微创技术的发展，多数情况下可得到有效治愈[3]。经皮穿刺引流创伤小，疗效肯定，是最常用的方法[4]，对于多数病情稳定，且脓腔小、间隔少的肾周脓肿可达到通畅引流控制病情，但却无法彻底清除感染灶。但当出现患者一般情况较差，病情进展迅速、全身炎症反应严重及多房脓肿或经皮引流失败的情况下，首选开放式外科引流[5]。单纯开放手术清除感染灶及放置引流管容易出现病情控制不佳可能，对于多房性的肾周脓肿或合并腰大肌脓肿，甚至需要切除肾脏[6]，放置VSD负压吸引装置则能有效彻底地引流脓液，迅速控制感染，且能在一定程度上挽救肾脏及生命。肾皮质及肾周脓肿均位于腹膜后，极少突破腹膜进入腹腔，客观上为VSD提供密闭的腔隙负压吸引提供了条件。

VSD是一种用医用泡沫包裹多侧孔引流管，再用半透性粘贴薄膜封闭引流伤口，接通持续负压吸引及冲洗液，组成高效冲洗—引流系统。VSD目前在国内骨科界广泛应用，是治疗四肢创面渗出及感染控制的主要手段。之后裘华德[7]教授等改良了该技术，并广泛应用于严重软组织损伤、骨筋膜室综合征、骨髓炎、急性重症胰腺炎、严重腹部创伤、腹腔内感染、体表脓肿、陈旧性血肿、皮肤溃疡、压疮等治疗，疗效显著。对于腹部的感染，VSD能有效地降低换药次数、抗生素使用费用、缩短住院时间[8]，且VSD装置患者耐受良好,无明显全身及局部不良反应[9]。

开放手术虽然创伤大，但当患者面临危及生命的肾周感染甚至是多重耐药菌感染时，这将是解救患者生命的最后手段。传统开放手术的术后引流也多为放置1～2根引流管，但这未必能达到我们想要的结果。细菌的繁殖呈几何增长，产生的毒素源源不断，我们需要持续不断地将其引流出来。经皮穿刺放置引流管，存在脓液粘稠、坏死组织堵塞及脓肿间隔形成等因素，致引流不畅可能。如果微创穿刺引流效果不佳，应果断采取开放手术清除脓肿、坏死组织及放置引流。受骨科医师应用VSD负压吸引装置处理大创面的启发，我们在初期1例女性肾周脓肿患者穿刺引流治疗失败后，征得患方同意，应用VSD负压吸引装置引流感染病灶及脓液，获得良好疗效。

尤其是有两例肾皮质脓肿及肾周脓肿的女性患者，其中1例合并糖尿病。合并糖尿病的女患者年龄65岁，主因高热、嗜睡入住我院呼吸ICU，经查发现左肾周脓肿及左肾皮质脓肿，住院时已并发ARDS、SIRS、MODS；且培养致病菌为产ESBLs大肠埃希菌株。住院后先经床旁血滤、敏感抗生素等治疗后生命体征稍稳定，经我科医师会诊后果断采取开放手术放置VSD装置，病情得以控制。治疗期间出现右肾脓肿，随后在更换左侧VSD的同时行右侧肾周切开清创并放置VSD，前后双侧共计更换VSD7次，同时配合控制血糖、敏感抗生素治疗等措施，最终获得痊愈。1例女性患者，因高热、寒战入院，查CT提示右腹膜后脓肿，范围由右肾皮质蔓延至右髂窝，伴腰大肌脓肿，右肾完全破坏，脓肿内输尿管走形区可见结石影。先后手术3次，第1次行脓肿切开清创+VSD置入，6 d后更换VSD，再6 d后切除患肾并缝合伤口；术中均未见明显腹膜破损。患肾切除5 d后出现十二指肠瘘，经禁食水、完全肠外营养支持及抗感染等治疗后彻底痊愈。两例患者均为脓肿患者中较为凶险且复杂病例，最终均得到治愈。

随着目前抗生素的广泛应用，耐药细菌的大量出现，对于肾周脓肿，传统治疗措施有时候不能有效控制病情。如果感染严重，错过早期诊断及治疗，或者脓肿范围较大(如超过3 cm)，液化不完全，患者全身炎症反应明显，多数情况下应果断手术干预。对于严重感染的腹部病灶VSD可以治疗感染，缩短切口愈合时间，缩短住院时间。VSD手术时间短，更换VSD时麻醉方式可仅静脉全麻，对机体干扰小，处于全身感染状态的患者大多数可耐受，无绝对手术禁忌证。放置VSD之后，接生理盐水持续冲洗；负压压力无具体要求，可依据冲洗生理盐水进入及吸出速度平衡调节。不需要等待脓肿液化，减少全身感染蔓延、失控风险。

本文只是提供一种解决复杂、大型及凶险性肾周脓肿的治疗方法，通过迅速有效控制病情，挽救患者生命，缩短治疗周期，减少患者躯体、精神损伤。并且因VSD费用较高，创伤稍大，目前仅限于常规治疗无效患者；如果能通过微创穿刺引流控制病情，则可不应用此术。另外，在目前多重耐药频发，抗生素更新迟缓的大背景下，对于无法控制的感染，采用负压引流，将细菌及其毒素排出体外不失为一种挽救生命的办法。因此，对于此类病患，常规穿刺引流术等治疗措施效果不佳，或者脓肿较大、脓液黏稠，预期引流不佳时，应及时果断应用VSD装置，保护肾脏，挽救生命。