1例肺毛霉菌病病例的诊疗报告

柳华江，徐秀珍

（四川省自贡市富顺县人民医院1 呼吸科 2 药剂科，四川 自贡 643200）

肺毛霉菌病（Pulmonary mucormycosis）是一种由毛霉菌目毛霉科真菌引起的罕见但致命的机会性真菌感染性疾病[1]。Roden 等[2]的报道指出，该病的发病率占毛霉菌病发病率的24%。使用两性霉素B 对该病患者进行治疗可有效地控制其病情。该病的确诊难度较大，易发生误诊，延误患者接受治疗的时间，降低其总体的生存率。而且，该病患者的预后极差，其临床病死率较高。Iee 等[3]的报道显示，肺毛霉菌病患者总体的生存率仅为44%。因此，及早对该病患者的病情进行准确的诊断，及时对其进行有效的治疗是提高其生存率的关键。本文对我院收治的1 例肺毛霉菌病患者的临床诊疗经过报告如下。

1 病例资料

患者周某，男，34 岁，未婚，因“发现肾功能异常2 年、伴气促1 年、进行血液透析治疗2 月+”，于2019 年1 月4日来我院就诊。该患者的现病史：2 年前发现肾功能异常，1年前出现气促，并于2018 年7 月3 日在我院接受左侧上肢动静脉内瘘成形术，于2018 年10 月下旬开始进行维持性血液透析治疗。该患者的既往史：既往身体状况一般，在16 岁时被诊断患有糖尿病，目前使用门冬胰岛素（自行注射，每日注射3 次，每次注射30 IU）进行治疗，但平素的血糖控制效果不佳，并反复发生低血糖（具体情况不详）。在该患者入院后，对其病情进行诊断后发现，其患有慢性肾衰竭（尿毒症期）、慢性肾脏病贫血、肾性骨病、2 型糖尿病、糖尿病肾病及肾性高血压。对该患者进行查体及实验室检查的结果：T：36.4℃，P：85 次/min，R：20 次/min，BP：140/75 mmhg，稍感乏力。该患者神清语利，呈慢性病容、贫血貌，其颈静脉充盈、肝颈静脉回流征呈阴性。其双肺的呼吸音清，双肺未闻及明显的干湿性啰音。其心界扩大，心律整齐，心尖区收缩期有杂音。其腹部柔软、无压痛、反跳痛及肌卫。其双下肢无明显的水肿，左侧的内瘘尚可，可扪及血管震颤，并可闻及血管杂音。其双侧肢体的病理征均呈阴性。

2 诊疗方法

该患者于2019 年1 月26 日住院。在该患者住院后，对其进行生化检查的结果显示：血清谷丙转氨酶：62.00 U/L（↑），血尿素氮：15.61 mol/L，血肌酐：857.20 μmol/L，葡萄糖：7.39 mnol/L，血清总胆固醇：3.34 mmol/L，血氯：98.00 mol/L，血磷：1.88 mol/L。在2 月21 日，对该患者进行气管镜检查的结果显示，其气管及双侧支气管的黏膜呈弥漫性肿胀，存在黄白色的脓性分泌物，其双侧支气管的基底段有黑色的痰栓形成，用活检钳将其右侧支气管基底段的痰栓取出后进行病理检查，初步考虑其可能存在真菌感染。

在该患者住院期间，对其进行血液透析治疗后，其出现低热（体温为37.9℃），并伴有咳嗽、咯白色黏痰（痰量不多、咯痰困难）、四肢乏力、活动后稍气促、纳差等症状。使用哌拉西林钠他唑巴坦钠（静脉滴注，4.5 g/ 次，每8 h用药1 次）对其进行抗感染治疗，使用氨溴素（静脉滴注，30 mg/ 次，1 次/d）对其进行祛痰治疗，并继续对其进行血液透析治疗。在此期间，患者仍反复发热（最高体温为38℃）。在2 月17 日，我院加用左氧氟沙星（静脉滴注，0.4 g/ 次，1 次/d）对该患者进行抗感染治疗。在2 月23 日，我院联合药剂科对该患者进行会诊后，采用两性霉素B 对其进行雾化吸入治疗（5 mg/ 次，2 次/d）。同时对其进行气管镜复查，结果显示，其双侧气管的黏膜呈弥漫性肿胀，并存在黄白色脓性分泌物，触之易出血，部分肿胀部位可见明显的坏死病灶。其肺部左下叶基底段的开口处可见较多的黑色痰栓（见图1）。对该患者进行气管镜下病理活检的结果提示存在毛霉菌感染。

图1 对该患者进行支气管镜复查的结果

在3 月14 日、3 月20 日、4 月1 日及4 月8 日，对该患者左舌叶、左肺下叶背段的黑色真菌栓及白色分泌物进行反复的清理，并使用10 mg 两性霉素B 与20 ml 葡萄糖溶液的混合液分别灌注其双肺的多叶段。在3 月29 日，对该患者进行胸部CT 复查的结果显示，其双肺的感染病灶较2 月18日明显减少，其右肺尖段有1.5 cm 的结节影，其右肺上叶有条索影。在4 月8 日，对该患者进行气管镜检查的结果可见，其双侧支气管管腔的黏膜光滑，未见分泌物及黑色痰栓。

3 讨论

肺毛霉菌属于毛霉目毛霉科真菌属接合纲（zygomycotina），故肺毛霉菌病也叫肺接合菌病。肺毛霉菌病是由毛霉菌目的根霉菌属、毛霉菌属等引起的急性化脓性疾病。一般情况下，根霉好侵犯人体的鼻部和鼻窦部，毛霉好侵犯人体的下呼吸道。该病患者主要的临床表现为高热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及气急等，无特征性的临床表现。在诊断该病时，仅咯血、胸痛等临床表现具有较强的特异性。在对该病患者进行影像学检查时，其病情易被误诊为支气管肺炎。但随着该病患者病情的进展，其肺部可迅速呈现大片的实变阴影，并可形成空洞。患者若存在较大的肺血管栓塞，可清晰地看见其肺血管栓塞底部、贴近胸膜处的楔形阴影。患者的这一影像学特征可为临床上诊断其病情提供参考依据。对该病患者进行呼吸道常规检査可为临床上诊断其病情提供一定的参考。对其肺部病灶的活检标本进行镜检和真菌培养可确诊其病情[4]。

采用两性霉素B 治疗肺毛霉菌病可取得确切的疗效。将两性霉素B 与氟胞嘧啶联用对该病患者进行治疗可提高其疗效。有文献指出，使用泊沙康唑治疗肺毛霉菌病可取得一定的疗效。对于使用两性霉素B 进行治疗后无效或无法耐受该药的患者，可考虑使用泊沙康唑对其进行替代治疗。泊沙康唑的建议使用剂量为每次服200 mg，每8 h 服1 次。

患者合并有糖尿病酸中毒、中性粒细胞减少症是导致其发生肺毛霉菌病的重要危险因素。因此，迅速控制患者的相关基础疾病对于改善其预后具有重要的意义。对于发生肺部局限性病变的患者，可在其身体允许的情况下采用外科手术对其进行治疗。中山大学孙逸仙纪念医院呼吸和重症医学科曾使用两性霉素B 对1 例肺毛霉菌病患者进行治疗。治疗的方案为：首次使用4 ml 浓度为0.25 mg/ml 的两性霉素B 对患者进行雾化吸入治疗，然后按照每日15 ml（浓度为0.3 mg/ml）的剂量用两性霉素B 对其进行有规律的雾化吸入治疗，分3 次用完。治疗1 周后，患者咳嗽、咳痰等症状明显减轻。继续使用两性霉素B 对患者进行雾化吸入治疗，连续治疗半年后，对其进行胸部CT 复查的结果显示，其左肺上叶尖的后段有少许间质性炎症病灶，炎症病灶周围有少许纤维增殖灶。

华西医院总结了使用两性霉素B 对12 例肺毛霉菌病患者进行治疗的体会（其中，有2 例患者出现肾功能异常的现象，换用泊沙康唑进行治疗。有1 例患者因发生严重的肾功能损害而放弃治疗），疗程为2 周至半年。研究发现，经静脉使用两性霉素B 治疗肺毛霉菌病的用药量较大、费用较高、患者发生肾功能损害的程度较严重。采用雾化吸入的方式使用该药治疗肺毛霉菌病的用药量少，但疗程长达半年[5-6]。在本次研究中，我院采用两性霉素B 对1 例肺毛霉菌病患者进行雾化吸入治疗1 周后，对其进行镜下活检的结果显示，其气管段发生感染的程度减轻，其气管内的分泌物减少，但其呼吸道远端的管腔内仍存在大量的痰栓及分泌物。在使用10 mg 的两性霉素B 脂质体和20 ml的葡萄糖注射液对其进行4 次局部灌注治疗后，其临床症状得到缓解。在对该患者进行第一次气管镜检查时，从其气管右侧的中间段清理出全部的黑色痰栓后，其局部感染的症状明显缓解。在对该患者进行第二次局部灌注治疗后，其肺部前左侧基底段的痰栓松动，并被清理，其双侧肺部局部感染的症状均得到缓解。

综上所述，经气管镜对肺毛霉菌病患者进行治疗的关键是清理其呼吸道内的痰栓，减少其体内霉菌的数量，减轻其气道梗阻的症状。采用两性霉素B 脂质体对该病患者进行局部灌注治疗可取得极佳的疗效，且用药量较少，疗程较短，不易引发用药不良反应。