北京某综合三甲医院对COVID-19疑似和非疑似患者进行SARS-CoV-2核酸筛查结果分析*

张海莹，杨瑞锋，费 然，史羿君，孔祥沙，季 颖，王 薇，鲁凤民，2，饶慧瑛△，陈红松▲

1.北京大学人民医院/北京大学肝病研究所/国家感染性疾病临床医学研究中心分中心/丙型肝炎和肝病免疫治疗北京市重点实验室/非酒精性脂肪性肝病诊断北京市国际科技合作基地,北京 100044；2.北京大学医学部/基础医学院病原生物学系,北京 100191

中国经过几个月卓有成效的预防控制疫情工作，国内新型冠状病毒肺炎(COVID-19)的流行得到全面遏制。NATURE杂志撰文报道大量证据表明，无症状感染者或许会导致新一轮COVID-19的大流行[1]。因此，以下问题值得引起关注：(1)在北京等低流行区，采用现行《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第四版、第五版、第六版、第七版)》的疑似COVID-19诊断标准[2-5]，可以将几乎所有COVID-19患者囊括在疑似患者中，从而避免发生漏诊吗？(2)如果对于准备住院的无COVID-19症状的患者进行全覆盖的新型冠状病毒(SARS-CoV-2)核酸筛查，是否可以采取混合标本的方法以减少工作量？目前，北京的预防控制工作是全国的重中之重，北京COVID-19预防控制策略与其他城市有所不同。为加强常态化疫情预防控制工作，北京新型冠状病毒肺炎疫情预防控制工作领导小组发布关于医疗机构就诊和住院人员SARS-CoV-2核酸“应检尽检”“愿检尽检”的通知。在北京市大多数医院，对于无症状的非疑似患者的筛查已成为日常。目前，北京市核酸检测机构已增至175所，北京市SARS-CoV-2核酸的日检测能力提升至30万份以上。关于北京综合三甲医院COVID-19疑似患者和非疑似患者SARS-CoV-2核酸筛查结果的分析研究很少。北京大学人民医院是开放发热门诊的SARS-Cov-2核酸检测筛查的综合三甲医院，不属于确诊患者收治的定点医院。因此，本研究以北京大学人民医院为例，对COVID-19疑似患者和非疑似患者SARS-CoV-2核酸筛查结果进行分析，以期回答上述关注的问题。

1 资料与方法

1.1一般资料 COVID-19疑似患者的诊断标准参照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第四版、第五版、第六版、第七版)》[2-5]，即有流行病学史中的任何一条，且符合临床表现中任意2条；无明确流行病学史的，符合临床表现中的3条。收集2020年2月3日至4月23日北京大学人民医院的2 595例行SARS-CoV-2核酸检测患者的咽拭子标本，按照COVID-19疑似患者诊断标准和上述分组标准分为COVID-19疑似患者组(81例)和非疑似患者组(2 514例)。本研究已通过北京大学人民医院伦理审查委员会批准。

1.2方法

1.2.1试剂盒基本参数和指标 国家药品监督管理局批准的3种(A、B、C)试剂的基本资料见表1。

表1 3种试剂的基本资料

1.2.2SARS-CoV-2 RNA提取 使用QIAamp Viral RNA Mini Kit试剂提取SARS-CoV-2 RNA，每次需要140 μL咽拭子标本，60 μL洗脱液进行洗脱。

1.2.3SARS-CoV-2RNA反转录、扩增和检测 SARS-CoV-2RNA反转录和扩增检测分别使用：(1)A试剂，反应条件为50 ℃ 10 min，95 ℃ 5 min;95 ℃ 10 s,55 ℃ 40 s，40个循环，PCR反应液 12 μL，酶混合液4 μL，ORF1ab/N 反应液4 μL。(2)B试剂，反应条件为50 ℃ 5 min，95 ℃ 20 s;95 ℃ 10 s,57 ℃ 1 min，45个循环，PCR反应液 13.75 μL，酶混合液6.25 μL。(3)C试剂，反应条件为50 ℃ 30 min，95 ℃ 1 min;95 ℃ 15 s,60 ℃ 30 s，45个循环，PCR反应液26 μL，酶混合液4 μL。以上试剂的配套仪器均为瑞士罗氏公司的Light Cycler荧光定量PCR仪。

1.2.4质量控制 A、B、C试剂盒每个检测批次都包括阴性质控品和SARS-CoV-2阳性质控品，另外包括双蒸水一起进行提取和扩增检测。试剂盒有内源性内标。

1.2.5检测操作和生物安全防护 《国家卫生健康委员会办公厅关于印发新型冠状病毒实验室生物安全指南(第二版)的通知》[6]及《新型冠状病毒感染的肺炎实验室检测技术指南(第二版)》[7]等相关文件进行检测和生物安全防护，均按照试剂盒说明书进行操作。

2 结 果

2.1两组患者临床资料比较 2 595例患者临床资料比较见表2。

表2 2 595例患者临床资料比较

2.25例SARS-CoV-2核酸检测阳性患者临床资料分析 2 514例非疑似患者中949例为有症状非疑似患者，主要为有发热症状的患者，占93.78%(890/949)，其余59例无发热症状患者中肺部感染者21例，有呼吸道症状者38例; 1 565例为无症状非疑似患者，均为拟入院行常规筛查患者。5例确诊COVID-19病例中，男2例，女3例。平均年龄(62.00±13.40)岁。流行病学(A、B、C、D) 3B、2D,其中A为发病前14 d内有武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区旅行史或居住史；B为发病前14 d内与SARS-CoV-2感染者(核酸检测阳性者)有接触史；C为发病前14 d内曾接触过来自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；D为聚集性发病。发热5例(100.00%)；呼吸道症状5例(100.00%)；白细胞计数减少1例(20.00%)，白细胞计数正常4例(80.00%)；淋巴细胞绝对值减少3例(60.00%)，淋巴细胞绝对值正常2例(40.00%)。CT表现为肺部感染4例(80.00%)，分别为10号患者：双肺纹理增重，左下肺野小片高密度影；27号患者：双肺纹理增重，右肺下叶炎症可能；28号患者：左肺少许索条影，陈旧病变或局限性肺膨胀不全，肺动脉高压可能，双侧少量胸腔积液或胸膜增厚；49号患者：右肺中上野可疑感染。5例COVID-19患者C反应蛋白平均水平(6.30±3.99)mg/L，其中C反应蛋白轻度升高1例，正常4例。

2.3COVID-19疑似患者和非疑似患者SARS-CoV-2核酸检测结果 81例COVID-19疑似患者标本中SARS-CoV-2核酸阳性检出率为6.17%(5/81)；2 514例非疑似患者标本中未检出核酸阳性患者,见表3。

表3 COVID-19疑似患者和非疑似患者核酸检测结果(n)

2.4确诊的COVID-19患者标本的3种试剂检测结果比较 81例COVID-19疑似患者中，共有5例为SARS-CoV-2核酸检测阳性。用A、B、C 3种不同试剂检测，B和C试剂检测5例患者均为阳性，检出率为100.00%，A试剂检测4例患者为阳性，1例患者标本未被检出，检出率为80.00%，见表4。

表4 3种试剂检出率比较(%)

3 讨 论

冠状病毒广泛分布于人类和其他哺乳动物中，尽管大多数感染为轻度，但感染中东呼吸综合征冠状病毒和严重急性呼吸综合征冠状病毒症状较为严重[8]。SARS-CoV-2是第7种可以感染人类的冠状病毒[9-10]。COVID-19的传染源主要是SARS-CoV-2感染的患者[11-17]，无症状感染者也可能成为传染源。

北京大学人民医院是开放发热门诊的SARS-CoV-2检测筛查的综合三甲医院，不属于确诊患者收治的定点医院，本研究中81例为COVID-19疑似患者，此患者组SARS-CoV-2核酸阳性检出率为6.17%(5/81)，非疑似患者2 514例中未检出核酸阳性患者。此结果提示：(1)在COVID-19非主要流行区域(北京)的综合三甲医院，如果未发生院内大规模感染等特殊情况，疑似患者中SARS-CoV-2检出率较低。其他北京非定点收治的三甲综合医院筛查点的阳性检出率也同样较低[18]。因此，对于疑似患者的确诊必须经过病原学检测，流行病学和临床诊断不能代替核酸等实验室检查，否则会造成大量假阳性患者。我国某个高流行区曾不经核酸检测而确诊了大量COVID-19患者，此措施有待今后进一步评估。(2)本研究中所有COVID-19确诊患者均为疑似患者，且非疑似患者未检出SARS-CoV-2核酸阳性患者，并经随访没有发现随后发展为COVID-19，提示采用《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第四版、第五版、第六版、第七版)》对疑似患者的诊断标准，能够很好地进行鉴别诊断，在综合医院专家组的联合会诊下，可以有效防止COVID-19患者漏诊。(3)所有无症状入院筛查患者均未检出SARS-CoV-2核酸阳性患者。提示COVID-19低流行区的无症状入院筛查患者感染COVID-19的概率极低。在国家“应检尽检”“愿检尽检”的要求下，医院入院病毒核酸筛查的标本量极速增加，由于这个群体的SARS-CoV-2核酸阳性率极低，混合标本检测是减少工作量的一种可行方式。北京市近期出台的关于《新型冠状病毒核酸混合检测采样、标本处理及结果判定技术指南》对混合检测操作流程进行了规范[19]，对COVID-19实验室诊断有指导意义。

《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》中指出，多数COVID-19患者CRP水平升高。本研究中5例COVID-19患者中仅1例CRP水平轻度升高，其他4例均正常。尽管确诊患者例数较少，但提示在COVID-19患者的诊断中需要重视CRP水平正常者。

本研究中SARS-CoV-2核酸检测阳性例数较少，这是由医院是综合医院(非定点收治医院)决定的，尽管阳性率较低，但在这些阳性标本的检测过程中，发现了低灵敏度的试剂盒存在漏检的情况。本研究结果显示，灵敏度较高的B试剂和C试剂对于SARS-CoV-2核酸的检出率为100.00%。灵敏度较低的A试剂对于1例阳性标本的ORF1ab病毒和N基因均无法检出，推测这份标本病毒滴度可能在500～1 000 copy/mL。提示COVID-19患者咽分泌物中存在低病毒滴度的情况，为了减少漏诊，实验室应选用灵敏度高的试剂盒进行检测。现在紧急情况下试剂盒快速上市，对于疾病的及时诊断和疫情的预防和控制起到了积极作用，但也可能存在个别瑕疵，因此,建议采用两种不同试剂盒进行检测为佳。由于核酸检测也会受到采样质量的影响，因此，应从呼吸道多位点(鼻部、痰液、气管抽吸物)、多时间点采标，还可收集其他标本(如血液、尿液和粪便)，用于监测病毒在身体不同部位存在和排出情况[4]。