高龄经产妇剖宫产术中出血风险因素分析

陈小俊，廖冰野，林梦伊，欧阳秋怡，林文金，李惠敏，龚凤球，金 宇

（1.中山大学公共卫生学院，广东广州 510080；2.中山大学附属第一医院手术室，广东广州 510080）

全国妇幼卫生监测数据［1］显示，2017 年上半年我国孕产妇死亡率同比上升30.6%。国家卫生计生委统计数据［2］显示，2017年我国孕产妇死亡率为19.6/10 万，其中，产科出血、妊娠期高血压疾病、妊娠合并心脏病、羊水栓塞是导致我国孕产妇死亡的主要原因。孕产妇死亡率是衡量妇幼工作核心指标，也是反映一个国家和地区经济、文化、卫生状况综合指标。研究表明，术中出血是产妇发病和死亡的主要原因，因此，产前识别术中出血风险因素对于剖宫产术中产妇的安全有重要意义［3-4］。再次剖宫产高龄产妇的产后出血发生率为8.7%，高龄产妇出血发生率是适龄初产妇的3 倍［3］。迄今，针对高龄经产妇剖宫产术中出血风险因素分析报道较少。系统分析经产妇剖宫产术中的出血风险因素，及时有效预防经产妇剖宫产术中出血尤为关键。

1 材料与方法

1.1 病例资料

搜集整理2015年1月至2019年12月在本院实施剖宫产分娩产妇6 674例临床资料，其中，高龄经产妇1 838 例的临床资料，年龄35～51（38.47±2.79）岁。纳入分析标准：①年龄≥35 岁；②均为有过分娩史产妇；③妊娠满28 周；④经诊断为宫内妊娠；⑤住院治疗孕妇；⑥在本院分娩；⑦符合剖宫产手术指征并行剖宫产术的患者；⑧临床病例资料完整。排除标准：①存在相关检查禁忌症；②临床病历资料不够完整；③发现其他重要脏器损伤；④认知功能不正常或者有精神病史。该研究符合医院伦理委员会相关标准。

1.2 分组及研究方法

研究报道［5-6］，将剖宫产术中出血量<500 mL的产妇划入常规出血组，将出血量≥500 mL 的产妇划入出血组。采用容积法和面积法测量出血量。容积法为减去羊水量后负压瓶中液体总量，血凝块在量杯内测量；被血液浸湿敷料用面积法。在文献分析和综述基础上，进行专家咨询，设计《高龄经产妇剖宫产术中出血监测登记表》，仔细查阅患者资料，详细记录两组患者资料。调查项目：①产妇一般资料；②产孕妇出血风险评估因素；③结局指标：剖宫产术中出血量。

1.3 统计学方法

应用Epidata 3.0软件对数据双人进行录入，采用SPSS 25.0 统计软件进行分析。采用Kolmogorov-Smirnov和Shapiro-Wilk法进行正态性检验，正态分布且方差齐计量资料用均数、标准差表示，通过正态分布和齐性检验，身高符合正态分布且方差齐，两组比较采用独立样本t检验；其余因素为非正态分布计量资料，采用用中位数M（P25～P75）表示，两组比较采用Wilcoxon 秩和检验；计数资料采用频率、百分比（率）表述，两组比较采用Pearsonχ2检验、校正卡方检验或Fisher 精确概率法。采用二分类Logistic多因素回归分析是否出血的影响因素，方法采用逐步向前法（forward：Conditional 法），控制混杂因子，筛选出独立影响因素，检验水准取双侧α=0.05。

2 结果

2.1 数据展示与高龄经产妇剖宫产趋势分析

在选取的研究时间段内，本院实施剖宫产分娩产妇共6 674 例，其中，高龄经产妇1 838 例，占27.54%；出血组216 例，占11.75%，常规出血组1 622 例，占88.25%。2015 年高龄经产妇剖宫产34 例，2016 年78 例，2017 年90 例，2018 年496 例，2019 年1 140 例，高龄经产妇剖宫产例数处于快速增加趋势。

2.2 高龄经产妇剖宫产术中出血风险单因素统计分析

通过统计分析，以下因素差异具有统计学意义（均P<0.05），包括：两组产妇体质量、体质量指数（body mass index，BMI）值、腹围、胎数、是否规律产检，是否合并（凝血功能障碍、高血压、糖尿病、产后出血史、产前出血、胎儿窘迫、胎盘植入、宫腔粘连、子宫发育不良），产前入盆、新生儿体质量、早产、手术时间、紧急剖宫产、术中子宫撕裂、胎盘勉出方式、胎盘完整、手术级别、美国麻醉师协会（Ameri⁃can Society of Anesthesiologists，ASA）分级、麻醉方式、术中子宫收缩情况（表1）。

表1 两组产妇单因素分析结果Table 1 Univariate analysis results of two groups of parturients［±s，M（P25～P75），n（%）］

表1 两组产妇单因素分析结果Table 1 Univariate analysis results of two groups of parturients［±s，M（P25～P75），n（%）］

续表

2.3 高龄经产妇剖宫产术中出血风险多因素Logistic回归分析

将单因素分析P＜0.05 的变量作为自变量，以是否发生术中出血结局为因变量，采用非条件多因素Logistic 回归分析。Logistic 回归分析显示，手术时间［Odds Ratio（OR）=1.069，95%Confidence In⁃terval（CI）为（1.050，1.089），P<0.001］、胎盘娩出方式［OR=3.131，95%CI 为（1.259，7.782），P=0.014］、胎儿窘迫［OR=4.727，95%CI 为（1.191，18.763），P=0.027］、手术级别［OR=21.494，95%CI 为（6.031～76.611），P<0.001］、麻醉方式［OR=2.904，95%CI 为（1.158～7.281），P=0.023］和宫缩乏力［OR=7.255，95%CI 为（4.413～11.927），P<0.001］为术中出血独立风险因素（表2）。

3 讨论

近年来高龄、经产妇、高危妊娠比例明显增多并呈现不断上升趋势［7］，高龄经产妇由于器官功能和机体功能下降，预示着产妇面临更严重出血风险，甚至面临情况恶化以及生命危险，如围产期子宫切除和孕产妇死亡等［8-9］。为明确高龄经产妇剖宫产术中出血风险因素，本研究通过回顾分析2015-2019 年在我院实施剖宫产高龄经产妇病例资料，采用二分类Logistic 多因素回归分析。结果显示，与适龄初产妇剖宫产术中出血影响因素不同，高龄经产妇剖宫产术中出血独立风险因素有手术时间、胎儿窘迫、手术级别、麻醉方式、宫缩乏力、胎盘需要人工剥离。

Chen 等［10］研究证实孕妇高龄会影响围产期结局，本研究结果显示，手术时间及手术级别是影响高龄经产妇出血危险因素。由于高龄经产妇多有手术史、盆腔粘连、器官粘连、卵巢肿瘤、子宫肌瘤、子宫切除、子宫破裂等并发症，增大手术操作难度［11］。为避免手术中损伤子宫周围脏器，需更多时间去松解粘连，缝合、结扎血管，甚至需要栓塞子宫动脉、纱条填塞宫腔等，延长手术时间，手术级别相应提高，增加发生术中出血的风险［12］。Carbetocin围产期治疗指南指出，宫缩乏力是产妇围产期出血重要危险因素［13］，对于高龄经产妇剖宫产产妇，由于子宫功能降低，腹腔结缔组织增多［14］，同时，腹壁松弛，加上伴有瘢痕子宫、高血压和前置胎盘等高危因素，较适龄产妇容易出现体力不支、宫缩乏力和胎儿窘迫症状，血管收缩功能受影响，导致剖宫产术中出血风险［15］。

Fernandes［16］研究发现急诊剖宫产手术时全麻比其他麻醉方式产妇更容易出血，本研究结果显示，高龄经产妇全麻比硬膜外麻醉剖宫产手术术中出血发生率高。对于有出血风险、不宜采用椎管内麻醉禁忌或椎管内麻醉失败等高危产妇，首选全麻方式进行手术［17］。另外，全麻使用的药物对子宫收缩和产妇凝血功能有影响，与椎管内麻比较，更容易导致术中出血［18］。正常情况下胎儿娩出后，胎盘会自主娩出。产妇无法自然娩出胎盘，需要人工剥离胎盘时，术中出血发生率更高。王马列等［19］通过临床分析得出，当胎盘存在胎盘植入、前置胎盘等胎盘异常情况，胎盘将长时间无法自主娩出，需要人为协助剥离胎盘，将造成子宫内膜损伤和胎盘组织滞留，引起大出血且出血迅速，严重出血难以控制时，需行子宫切除。

表2 高龄经产妇剖宫产术中出血风险多因素Logistic 回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis on risk factors of hemorrhage in cesarean section of advanced maternal age

综上所述，由于受年龄和分娩史等因素影响，高龄经产妇剖宫产术中出血风险增高。手术时间、胎儿窘迫、手术级别、麻醉方式、宫缩乏力、胎盘需人工剥离为影响高龄二胎产妇剖宫产术中出血主要风险因素。因此，临床工作中需加强高龄经产妇剖宫产术中出血风险评估，术中实时监测，密切关注产妇生命体征及出血量，对影响术中出血高位风险因素积极提前干预，并针对产妇存在相应风险因素展开治疗，以有效降低剖宫产术中出血风险，保障高龄经产妇安全和妊娠质量。