经产妇发生弥散性血管内凝血的相关因素分析

张月梅

弥散性血管内凝血(acute disseminated intravascular coagulation，DIC)是由多种病因引起的、以严重的凝血功能紊乱为主要特征的病理过程，产后出血、羊水栓塞、妊娠期急性脂肪肝等病理产科易并发DIC，是导致孕产妇死亡的主要原因之一，母婴预后较差。临床研究显示，妊娠期并发症及合并症的发生率会随着孕产次和年龄的增加而升高，而且高龄经产妇在妊娠过程中发生相关并发症、合并症的风险更高[1]。随着经产妇分娩量的增加，由于生育间隔延长，导致孕产妇高龄、妊娠并发症增多，因而增加了不良妊娠结局的风险。北京地区10年间产后出血死亡的孕产妇，年龄主要是30岁以上妇女；而且，外来人口孕产妇以第二胎为主，占87.9%[2]。目前，经产妇分娩明显增加，如何减少由于产科并发症导致的孕产妇死亡是一个问题。在已知的孕产妇死因中，超过80%是可以避免的[3]。本文对本院发生的50例DIC患者进行回顾性分析，总结经产妇发生产科DIC的相关因素，以降低经产妇DIC的发生风险。

资料与方法

1.临床资料：2011年1月—2018年5月本院产科总分娩人数90 357例，其中初产妇68 767例，发生DIC者34例，作为对照组；经产妇21 590例，发生DIC者16例，作为观察组。对照组初产妇34例，其中经阴道自然分娩8例，产钳助娩4例，剖宫产22例；年龄24～46岁，孕周28～41周；产后平均出血量(3 323.2±2 587.8)ml。观察组经产妇16例，其中经阴道自然分娩7例，产钳助娩1例，剖宫产8例；年龄29～43岁,孕周31～41周,产后平均出血量(2 951.1±1 813.7)ml。两组一般资料相比较，差异无统计学意义，两组资料有可比性。高龄产妇是指生育年龄超过35岁的孕产妇[4]。

2.DIC诊断标准：患者实验室检查指标均采用中华医学会血液学分会血栓与止血组2012年制定的《弥散性血管内凝血诊断中国专家共识》中DIC诊断标准[5]，同时符合以下4项即可诊断为DIC，即(1)血小板进行性下降或<100×109/L；(2)纤维蛋白原<1.5 g/L或进行性下降；(3)血浆纤维蛋白降解产物>20 mg/L,或 D-二聚体阳性，或3P试验阳性；(4)凝血酶原时间延长>3 s，或活化的部分凝血酶原时间延长>10 s。

3.产科DIC的临床表现：(1)出血倾向。产科DIC以子宫出血最常见，子宫出血的特征是持续性阴道流血、血不凝、无血凝块，甚至伴有尿血、皮肤淤斑、注射针眼及手术切口部位渗出血。(2)休克。DIC发生的休克与出血量不呈正相关，具有发生迅速、出现早、不易恢复的特点。(3)脏器栓塞及器官功能损害，可累及肾、心、肺、脑等，表现为器官功能衰竭。

4.治疗方法：50例患者一经诊断后立即治疗原发病，根据发生时间，产前发生者，阻断促凝物质的产生，使胎儿及胎盘组织尽快娩出；产后发生者，根据出血原因予对症治疗，选择合适的止血方式，至少开放3条静脉通道，其中1条为中心静脉，在监测凝血功能及生命体征的同时，积极进行容量复苏、输血、抗休克治疗、纠正凝血功能、抗纤溶治疗；纠正酸碱失衡及电解质紊乱；始终注意保护重要脏器功能，尤其是肾、心、肺、脑的功能；适时应用广谱抗生素预防感染等。

结果

1.DIC发生的相关因素比较：与初产妇比较，经产妇的年龄、高龄产妇的比例、住院费用及围产儿并发症，组间差异均有统计学意义；但发生孕周、新生儿体重、产妇出血量、产妇严重并发症，组间差异均无统计学意义。见表1。

2.DIC发生率的比较：初产妇DIC的发生率为0.5‰(34/68 767)，经产妇DIC的发生率为0.7‰(16/21 590)，两组DIC发生率差异无统计学意义。

3.DIC的出血原因比较：与初产妇比较，经产妇发生DIC的出血原因构成比差异有统计学意义，虽然宫缩乏力型产后出血仍是经产妇发生DIC的主要原因，但两者差异无统计学意义；而羊水栓塞、子宫破裂比例明显升高，两者差异有统计学意义。见表2。4例羊水栓塞经产妇占3例，其中的2例经产妇均为急产(1例自然产程，1例缩宫素引产)。3例子宫破裂均为高龄经产妇，其中1例在阴道分娩了巨大儿后诊断为子宫破裂；1例为34周的剖宫产后再次妊娠者，在胎动消失前仅有轻微的上腹痛，以胎动消失为主要就诊原因，直至入院后9 h方有典型的子宫底部破裂表现，产妇告知4年前有腹腔镜宫底部子宫肌瘤剔除史；另1例使用米索前列醇促宫颈成熟，进入活跃期后仅有持续腹痛及少量阴道出血，以胎盘早剥行剖宫产术，术中发现为子宫左侧壁破裂直至宫颈。

讨论

1.经产妇的年龄对DIC发生的影响：研究表明，高龄是与产后出血致产妇死亡显著相关因素之一[6]。本院经产妇发生DIC者年龄明显高于初产妇，高龄经产妇的比例显著增加。虽然经产妇既往有阴道分娩史，骨盆及盆底肌肉相对松弛，但高龄经产妇随着本次分娩距前次分娩时间的延长，产程也逐渐延长，难产率增加；另外，经产妇妊娠及分娩期并发症比例增加，与年龄相关的疾病如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病等的发生率增加，子宫肌纤维弹力下降，子宫收缩乏力，无论在分娩过程中还是剖宫产术中更易出现产后出血[7]。研究发现，高龄经产妇产后出血的发生率是年轻经产妇的6.3倍[8]，而且更易发生难治性产后出血。苏云霞等[9]发现全面放开二孩政策后，二孩生育妇女以31～40 岁年龄段最多；而且相隔10年以上再次分娩的经产妇剖宫产中更易发生相对头盆不称，加之胎儿体重增加，经产妇梗阻性难产的比例高达75%；另外，在决定经产妇剖宫产时犹豫期过长，更增加了困难手术的发生率，导致术中切口延裂、出血的发生率增加。高龄经产妇由于多孕、多产，导致前置胎盘的几率增加，妊娠期高血压疾病的增加导致胎盘早剥的几率增加，以上因素均是引起DIC的高危因素。故分娩前需对高龄经产妇进行全面评估，选择适合的分娩方式，对于阴道分娩失败可能性较大者，可适当放宽剖宫产指征，应避免由于试产过久、产程延长导致胎儿窘迫、产后出血，甚至DIC的发生。

表1 初产妇和经产妇发生DIC相关因素的比较

注：与初产妇比较，*P<0.05

表2 初产妇和经产妇发生DIC出血原因构成比的比较[例(%)]

注：与初产妇比较，*P<0.05

2.经产妇发生DIC的围产儿并发症情况：本研究发现，发生DIC的经产妇，其围产儿并发症多于初产妇。研究表明，随着孕妇年龄的增加，围产期死亡率、死胎率、新生儿死亡率增加[10]。随着年龄的增加，与年龄有关的代谢性疾病如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病等发病率增加，引起胎盘功能下降，胎儿窘迫的几率增加；高龄经产妇，随着产次的增加，大于胎龄儿甚至巨大儿增多[11]，生理机能减弱，导致子宫收缩乏力、产程延长或停滞，引起胎儿窘迫的几率增加；产程中急诊剖宫产率增加，手术难度增加，由于取头困难引起的新生儿窒息甚至产伤的几率增加；高龄经产妇由于多孕、多产，导致前置胎盘的几率增加，妊娠期高血压疾病的增加导致胎盘早剥的几率增加，导致胎儿宫内失血的几率增加，均可导致围产儿并发症增加。而以上原因也是导致经产妇发生DIC的常见原因。

3.羊水栓塞在经产妇DIC中的情况：本院50例产科DIC患者中有4例发生羊水栓塞，而经产妇占3例，其中的2例经产妇均为急产(1例自然产程，1例缩宫素引产)。羊水栓塞尽管是多种因素共同作用的结果，但是临床中滥用缩宫素、宫缩过强、急产、高龄等均是羊水栓塞的主要诱发因素[12]。大部分经产妇的产程明显比初产妇短，其宫颈松弛，产程进展迅速，易发生急产[13]，如果存在过度干预，尤其是缩宫素的不恰当使用，更加速了产程的进展，势必导致羊水栓塞发生的几率增加。Indraccolo等[12]对121例典型的羊水栓塞病例进行回顾性分析，发现分娩过程中缩宫素的静脉输入增加了死亡的可能性(OR=2.89,95%CI=1.17～7.16,P=0.022)。虽然羊水栓塞起病急骤，病情凶险，病死率高，但有报道羊水栓塞致产妇死亡的病例中可避免者占 53.5%，不可避免者占46.5%[14]。所以，应避免人为因素导致的羊水栓塞，要支持、促进自然分娩，尤其对有急产、分娩间隔时间短等高危因素的经产妇，应减少不必要的医疗干预，规范缩宫素的使用。

4.子宫破裂在经产妇DIC中的情况：经产妇子宫破裂的发生率明显高于初产妇，瘢痕子宫破裂的发病率远远高于非瘢痕子宫[15]。本院50例产科DIC患者中有3例子宫破裂，均为高龄经产妇。经产妇由于多次妊娠、分娩，子宫肌纤维组织增多、弹性差，加之胎儿体重偏大，易发生梗阻性难产、子宫破裂，且发病隐匿。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，止血、缝合困难，以电凝为主要止血手段，造成局部肌层薄弱，导致子宫伤口愈合不良，是孕期发生子宫破裂的主要因素[15]，相对于剖宫产后再次妊娠的子宫破裂，其病情更为隐匿而凶险。应详细询问妊娠相关疾病史、分娩史，对有高危因素者应严密观察产程，及时处理产程异常的产妇，降低子宫破裂的发生风险。

近年来，经产妇的比例呈上升趋势，应重视经产妇的分娩特点，选择合适的分娩方式及时机，减少干预，规范产程，规范缩宫素的用法，提高剖宫产技术，加强产后出血的理论培训，减少产后出血、羊水栓塞、子宫破裂等严重并发症的发生，有效降低经产妇DIC的发生风险。