前外侧入路联合内侧MIPPO治疗AO/OTA C型Pilon骨折的临床疗效果

周高礼,郭孝军,白笋蓬

(天门市第一人民医院骨科,湖北 天门 431700)

Pilon骨折定义为累及胫骨远端关节面的关节内骨折，根据致伤机制通常分为两类[1]，由低能量暴力合并旋转力引起的骨折一般手术治疗效果良好，患者恢复佳[2]，而高能量轴向暴力引起的复杂粉碎性骨折，一般合并严重的关节内骨折和干骺端嵌塞骨折，预后不佳。且由于损伤模式的复杂性和手术相关并发症的风险，高能量轴向暴力引起的复杂粉碎性骨折仍然是骨科医师面临的主要挑战之一[3]。因此，选择合适的治疗方法实现骨折复位来获得最佳的手术结果至关重要[4]。笔者回顾性分析天门市第一人民医院骨科2016年6月—2017年6月应用前外侧入路联合内侧微创经皮钢板内固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)治疗AO/OTA C型Pilon骨折51例，效果良好。

临床资料

1一般资料

纳入标准：(1)AO/OTA C型Pilon骨折且为闭合性骨折； (2)年龄≥18岁； (3)采用前外侧入路联合内侧MIPPO治疗。排除标准：(1)病理性骨折； (2)合并心、脑、肝、肾等重要脏器疾病或恶性肿瘤等严重疾病； (3)患肢踝关节既往手术或创伤史； (4)患者临床资料不完整或失访。

共纳入51例，男性42例，女性9例； 年龄19～72岁，平均46.8岁;摔伤32例，道路交通伤19例。AO/OTA分型C1型26例，C2型14例，C3型11例； 合并腓骨骨折26例。受伤至手术时间平均(6.1±1.2)d。本研究获得医院医学伦理委员会批准(2016-A5),患者及家属均签署知情同意书。

2术前评估

患者术前常规行患肢踝关节正侧位X线片、踝关节CT+三维重建明确骨折移位情况及分型，完善术前检查，排除手术禁忌证，均在全身麻醉下行前外侧入路联合内侧MIPPO治疗。

3手术方法

麻醉成功后取平卧位，患肢应用止血带，常规消毒铺巾。沿踇长伸肌腱和趾长伸肌腱间隙作一纵形切口，分离软组织，暴露并切开关节囊，术中操作轻柔，注意保护软组织血运及血管神经，充分显露踝关节面及骨折端。根据由外向内、由后向前的顺序进行骨折端复位，然后利用克氏针临时固定，将“T”形锁定接骨板(苏州优贝特医疗器械有限公司，5孔T形)远端放置在前踝区，若患者合并腓骨远端骨折，需另应用锁定钢板(苏州优贝特医疗器械有限公司，5孔)复位内固定。患肢内侧另作小切口，自远端向近端插入锁定钢板(苏州优贝特医疗器械有限公司，5孔)，于骨膜外深筋膜下潜行钝性剥离形成隧道，插入预弯的锁定钢板，在相对应位置作小切口，拧入螺钉固定。

4术后处理及随访

术后夹板固定6周，鼓励患者早期床上行踝关节的被动和主动运动康复锻炼。术后6周允许患者部分负重。术后随访拍摄踝关节正侧位X线片，当观察到骨折端愈合时，允许患者完全负重活动。

5观察指标

术后1、3、6、12个月及末次随访时，应用VAS评分和美国足踝外科协会(AOFAS)踝-后足功能评分评估临床疗效，并拍摄踝关节正侧位X线片评估骨折愈合情况。末次随访时应用测角仪测量踝关节的运动范围(ROM)，随访过程中记录患者的术后并发症，包括伤口感染、螺钉松动和神经血管损伤等。

6统计学分析

结 果

患者骨折全部愈合，对位对线良好，平均愈合时间(10.3±4.0)个月。电话随访14～30个月，平均22.6个月。术后12个月时VAS和AOFAS评分分别为(2.1±0.5)分、(82.8±15.3)分，与末次随访时的(2.0±0.6)分、(81.9±18.0)分比较差异无统计学意义(t=5.221、5.389,P=0.662、0.617)。术后12个月时，AOFAS评分优25例，良23例，可3例； 末次随访时，AOFAS评分优26例，良22例，可3例。末次随访时，患肢踝关节背屈ROM为(13.0±2.2)°，跖屈ROM为(38.3±3.6)°。随访期间未发现内固定失效、螺钉松动等并发症，2例患者术后出现伤口感染致延期愈合，予伤口换药后二期愈合。典型病例见图1。

图1 患者男性，57岁，交通事故致踝关节骨折入院。a、b.术前正侧位X线片示腓骨斜形骨折； c.术中前外侧入路； d、e.术中MIPPO锁定钢板复位内固定； f、g.术后12个月复查X线片示骨折线基本消失，愈合良好

讨 论

对于复杂的Pilon骨折，通过手术治疗尽可能恢复解剖复位是目前的主流方案，但手术方式仍存在争议[5]。实际上，复杂且粉碎程度较高的Pilon骨折难以实现解剖复位，并且存在手术相关并发症的风险，包括骨不连、踝关节僵硬和术后感染等[6]。因此，选择最佳的手术方法、手术时机、固定置入物和术后管理至关重要[7]。Pilon骨折的手术入路包括前内侧、前外侧和后外侧入路，3种入路均能取得一定的效果，其中前内侧入路在Pilon骨折中应用最为广泛[7-9]。前内侧入路不仅手术视野清晰，且神经血管损伤的风险较低，但是此种手术入路难以暴露位于踝关节前外侧的Tillaux-Chaput骨块，而将其复位固定也是治疗Pilon骨折的重点[8]。前外侧入路的手术视野同样宽广清晰，且在术中可以暴露踝关节的外侧柱，本研究结果也证实前外侧入路治疗Pilon骨折患者术后效果良好。虽然前外侧入路可以暴露前踝关节的外侧，但是对内侧柱的暴露有限，患者踝关节合并内侧柱粉碎或嵌塞骨折的情况下，需要通过额外的内侧切口来进行内侧支撑。目前一般认为MIPPO是治疗胫骨远端骨折的有效方法，且患者术后并发症的发生率更低[10]，而本研究的结果也未发现与MIPPO相关的如内固定失效及骨折畸形愈合等并发症，前外侧入路联合内侧MIPPO治疗AO/OTA C型Pilon骨折，临床疗效好且术后并发症发生率低。

但前外侧入路也存在神经血管和伤口感染的风险，研究指出腓浅神经应在踝关节的远端进行分离，这是因为当钢板从远端钝性插入近端时，其损伤的风险大大降低[11]。本研究的手术过程强调操作轻柔，仔细保护神经及血管，包括腓浅神经，在暴露过程中将其与肌腱一起小心地分离保护，随访也并未发现神经损伤并发症。虽然也有研究报道术后合并神经损伤的病例，但通常神经损伤是一过性的[12]。研究指出手术切口之间的距离至少应保留7cm，以保护局部软组织血运[13]。本研究中，内侧进行MIPPO以复位固定踝关节内侧柱，且未观察到内侧切口相关的问题，这是因为术中前外侧和内侧切口之间的皮肤桥均保留在7cm以上。因此，前外侧入路与内侧MIPPO相结合可以最大限度地降低Pilon骨折患者的术后并发症发生率。内固定的选择对于Pilon骨折的预后也很重要，本研究中选用了小型T型板和锁定钢板。一般情况下，对于AO/OTA C1和C2型等关节骨折较轻的情况可以采用小型T型板，而骨折情况较严重的情况下可采用锁定钢板，如AO/OTA C3型骨折[14]。这是因为当粉碎的骨片被清除及复位内固定后，C型骨折可以转变为A型骨折，踝关节内侧行MIPPO以连接干骺端，可以将复杂类型的骨折转变为简单类型[15]，但也有研究指出薄型钢板术后存在螺钉松动及内固定失效的风险[16]，但在本研究中均未发现。

本研究也存在一定的局限性，本文为回顾性研究且样本量相对较小，并无相应的对照组，需要多中心、大样本的前瞻性研究进一步验证。