重建接骨板结合空心螺钉治疗经肩胛盂的肩胛骨骨折

衡立松，杨佳瑞，何 晓，熊 晨，黄 伟，樊 伟，宋 哲，朱养均，张 堃

(1.西安交通大学医学院附属红会医院创伤骨科上肢病区,西安 710054;2.西安医学院，西安 710068； 3.延安大学，陕西延安 716000)

肩胛骨骨折占全身骨折的0.5%～1.0%，占肩部骨折的3%～5%[1]。以往肩胛骨通常采取非手术治疗，随着对肩胛骨手术入路、解剖的认识及内固定器械的发展，目前越来越多的肩胛骨骨折采用手术治疗，且效果良好[2]。多数学者认为累及肩胛盂的肩胛骨骨折是手术治疗的绝对指征，但由于肩胛盂周围有丰富的血管和神经包绕，位置深在，对其复位及固定往往非常困难[3]。对于累及肩胛盂的肩胛骨骨折，治疗的重点和难点是如何复位和固定肩胛盂，恢复肩胛盂关节面的平整性，避免创伤性关节炎的发生。由于肩胛盂位置深在且不规则，且涉及肩胛盂的骨折往往类型多样，很难通过接骨板给予加压并牢固固定[4]。空心钉可以通过多角度加压固定肩胛盂，重建接骨板加强并保护性固定肩胛颈及体部骨折。本研究回顾性分析笔者医院创伤骨科2017年10月—2019年5月采用重建接骨板结合空心螺钉治疗经肩胛盂的肩胛骨骨折，效果良好。

临床资料

1一般资料

纳入标准：(1)经肩胛盂的肩胛骨骨折； (2)无血管、神经损伤； (3)闭合性骨折； (4)无严重颅脑损伤。排除标准：(1)开放性骨折； (2)存在脑血管疾病后遗症； (3)患有精神及心理疾病； (4)术前各项检查评估无法耐受手术治疗； (5)未能完成随访。

本组患者21例，其中男性13例，女性8例； 年龄28～58岁，平均39.7岁； 致伤原因：重物砸伤10例，道路交通伤6例，高处坠落伤5例,均为闭合性骨折。合并伤：颅脑损伤(轻型)4例，锁骨骨折3例，肋骨骨折及血气胸7例，胫腓骨骨折1例。患者均无血管、神经损伤。受伤至手术时间2～12d，平均5.8d。本研究获医院医学伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

2治疗方法

术前准备:患者入院后均行肩胛骨正位及侧位X线片、CT平扫及三维重建检查，以明确损伤及骨折类型，同时常规行肢体远端血供及神经检查，如伴有头、胸部合并伤，行胸部及头颅CT检查，请相关科室会诊，并给予相应处理。入院后护肩临时外固定，并予以消肿治疗。伴发有多发肋骨骨折并血气胸患者，先行胸腔闭式引流或肋骨切开复位内固定术，术中持续闭式引流负压吸引。

手术方法：全身麻醉满意后，患者取健侧卧位，胸前垫一软垫，患侧上肢置于软垫上自然下垂，术区及患侧上肢常规消毒铺巾。采用经典Judet手术入路，切口从肩峰基点开始沿肩胛冈下缘，直到肩胛骨内侧缘转向肩胛下角，呈“L”型。切开皮肤、皮下组织、深筋膜到肌肉层，向外侧牵开皮瓣暴露肌肉侧，切断三角肌后部纤维并向外侧翻转后显露下方的冈下肌和小圆肌，沿冈下肌和小圆肌进入，显露肩胛骨外侧缘、颈部及肩胛盂后侧，注意勿损伤腋神经和旋肱后动脉。骨折复位，克氏针临时固定，C臂机透视见骨折复位满意，关节面平整，在关节盂后侧约0.5cm处以2枚4.0mm空心螺钉固定关节盂部分骨折，塑型重建钢板加强固定肩胛颈及肩胛体部分骨折。屈伸活动肩关节检查内固定是否牢固，是否有关节阻挡感，如稳定性良好，无阻挡感，留置引流管，冲洗缝合关闭切口。

术后处理：术后抗生素预防感染48h，同时给予消肿、止痛对症处理，术后48h拔除引流管。术后采用患肢悬吊固定，同时行肘关节、腕关节及手指各关节屈伸活动，预防肌肉萎缩，尽早开始肩关节被动、主动功能锻炼。逐渐行肩关节钟摆样运动及前屈、外旋、外展锻炼。3个月后行肩关节周围肌肉抗阻力锻炼并开始正常生活。

3疗效评定

术后3d及1、2、3、6个月、1年行肩胛骨正侧位X线片复查，术后3d复查肩胛骨CT平扫及三维重建，评价关节面复位情况。末次随访时采用Hardegger评价标准[5]评价肩关节术后疗效，结果分为优、良、可、差四个等级。优：肩关节活动良好且无疼痛，外展肌肌力为Ⅴ级； 良：肩关节活动略受限，外展角度丢失<30°，剧烈活动时偶有疼痛，外展肌肌力为Ⅳ级； 可：肩关节活动中度受限，外展角度丢失30°～40°，参与日常活动时感觉疼痛，外展肌肌力为Ⅲ～Ⅳ级； 差：肩关节活动严重受限，多伴有肩关节僵硬，外展角度丢失>40°，肩关节无论在活动还是静息情况下均感觉疼痛，外展肌肌力为Ⅱ级。

结 果

21例患者术后获9～18个月(平均12.8个月)随访。患者骨折均获骨性愈合，愈合时间6～15周，平均11.8周。根据Hardegger评价标准评定疗效：优17例，良2例，可1例，差1例，优良率为90.5%。患者均无伤口深部感染和神经血管损伤，1例出现肩关节僵硬。典型病例见图1。

图1 患者男性，42岁，高处坠落伤致右肩肿痛、活动受限，诊断：右侧经肩胛盂肩胛骨骨折，无血管神经损伤，无合并伤。重建接骨板结合空心螺钉治疗。a.术前正位X线片； b.术前CT三维成像； c.术后3d正位X线片； d.术后3d CT平扫； e.术后6个月正位X线片； f.术后6个月侧位X线片

讨 论

大部分肩胛骨骨折可以通过吊带和包裹等非手术方法取得满意疗效[6]。对于严重移位、不稳定、累及肩胛盂,肩袖各肌止点发生重大变异及合并神经血管损伤的肩胛骨骨折，大多数学者认为需要手术治疗[7]。另外对于移位明显的喙突、肩峰骨折及漂浮肩中的肩胛骨骨折也同样具有手术指征[8]。当骨折线经过肩胛盂时，肩胛盂处骨折断端移位>5mm或关节面台阶>3mm，均需要手术治疗[9]。手术治疗肩胛骨骨折不仅可以恢复肩胛盂关节的平整性，更重要的是可以通过手术恢复肩胛骨解剖，以此克服肩胛骨表面附着肌肉工作长度缩短，肩胛-肱骨撞击、肩胛-胸壁滑动障碍所带来的弊端，有效避免长期并发症[10]。肩胛骨骨折多采用后方经典Judet入路，可以充分显露肩胛体、肩胛颈及肩胛盂后方[11]。随着微创技术的发展，肩胛骨骨折的治疗也越来越趋向于微创化[12]。Ganger和Cole[13]在治疗肩胛骨体部骨折时采用改良的Judet入路，减少了患者创伤，保护了背部肌肉，同样取得了良好的疗效。另外肩胛骨外侧缘切口及小切口微创治疗肩胛骨外侧缘简单骨折同样有报道，但主要应用于相对简单未累及肩胛盂的肩胛骨骨折[14]。总之经典Judet入路创伤相对较大，但显露清晰，对于累及肩胛盂的肩胛骨骨折，经典Judet入路还是有其优势[15]。本研究患者均采用经典Judet手术入路，可以充分显露关节盂，给予有效复位，并可以减少神经、血管的牵拉损伤。手术入路的选择首先要结合骨折的类型，也与医师对手术入路的熟悉程度有很大关系。

经肩胛盂的肩胛骨骨折约占肩胛骨骨折的10%[16]，对于其手术治疗，首先明确手术的指征，确定手术入路及固定方式。对于累及肩胛盂的移位明显肩胛骨骨折具有绝对手术适应证，骨折线直通肩胛盂的骨折，骨折类型相对简单，固定相对容易[17]。如果肩胛盂部分骨折粉碎，则固定较为困难。本组患者全部采用经典的后方Judet入路，可以充分显露肩胛体、肩胛颈及肩胛盂后方，更大的优点是置入空心钉角度不同，可以有效避免软组织、肌肉的阻挡，尤其对肌肉发达和肥胖患者。对于经肩胛盂的肩胛骨骨折，如果肩胛盂部分骨折类型相对简单，在复位肩胛骨体部及颈部骨折线后，肩胛盂部分骨折通常会自动复位。如果肩胛盂骨折粉碎，需要首先复位肩胛盂，确保肩胛盂关节面光滑平整，使用空心螺钉给予固定。总体原则是在不过度牵拉皮瓣、充分显露肩胛盂的情况下，以导针临时固定骨折断端，2枚空心钉在肩胛盂下固定肩胛盂部分骨折，重建接骨板保护性固定体部骨折，可以有效避免因过度牵拉皮瓣而损伤肩胛上神经、旋肩胛血管及腋神经的可能，也避免了因反复塑形接骨板造成骨折复位不佳，手术时间延长，出血量增加。本组患者应用重建接骨板结合空心螺钉治疗经肩胛盂的肩胛骨骨折未出现神经、血管损伤，骨折均达到解剖复位。使用空心钉固定肩胛盂时注意进钉方向，一方面要有效固定骨折，另一方面要避免螺钉穿出关节面。

肩胛骨骨折在进行有效固定后，术后康复同样重要。本组出现1例肩关节僵硬，考虑与患者同时存在颅脑损伤、术前准备时间偏长、早期功能锻炼不重视等因素有关。因此，肩胛骨骨折无论是手术治疗还是非手术治疗，为有效避免肩关节周围粘连和肩关节僵硬，均应严格按照康复计划进行康复训练[18]。

重建接骨板结合空心螺钉治疗经肩胛盂的肩胛骨骨折，可以有效复位骨折，达到牢靠固定，利于肩关节早期功能锻炼，疗效肯定。但由于本组样本量较小，结果可能存在选择性偏倚，尚需大样本多中心的进一步研究。