手部损伤的修复与重建

李 军，徐永清，戴 莹

(中国人民解放军联勤保障部队第九二○医院骨科，昆明 650032)

手是人类最容易受到伤害的器官之一。关于手部损伤的发生率，国内外均缺乏多中心、大样本的统计报告。国外有统计手部损伤占所有急诊数的10%～30%，约占骨科急诊的28%[1]，比国内统计的低[2]，可能是因为国外先于我国进入信息化、自动化时代，手工操作有所减少。

手部损伤的分类目前没有一个统一的方法。从损伤的原因，大致可以分为职业性、生活性及休闲娱乐性手部损伤(如体育运动)等。职业性手部损伤为工作中受伤，多因注意力不集中、长时间工作后疲劳、机械故障、缺乏有效培训等导致，受伤类型以挤压伤、切割伤、电锯伤、挫伤为主。损伤以开放性为主，近半数为中、重度损伤[3]。职业性手部损伤还有地域性特点，与地区工业化程度有关。生活性手部损伤以青、壮年男性为主，锐性损伤是主要损伤，但损伤程度比职业性手部损伤轻。从损伤的性质来分，可分为开放性损伤与闭合性损伤。从损伤的程度分，可分为毁损伤、完全离断伤、不完全离断伤。从损伤的组织分，可分为皮肤软组织损伤，骨、肌腱、血管、神经损伤等。笔者根据不同组织的损伤类型及程度分别阐述其修复与重建的方法。

1 手部骨折的修复

1.1掌、指骨骨折的修复 统计分析表明，成人掌、指骨骨折占全身的2.9%～3.5%，男女比例为4.5∶1～4.8∶1，单发骨折多于多发骨折。

掌、指骨骨折手术指征为：不稳定骨折，较严重、影响功能的成角畸形，多发骨折、开放骨折等，可采用螺钉内固定、克氏针内固定、钢板内固定、记忆合金环抱器内固定等方法。有报道比较螺钉、克氏针及钢板内固定，认为螺钉内固定手术时间最短，但预后较差； 克氏针操作复杂，但愈合快，手术并发症少； 钢板内固定手术时间短，预后最好[4]。还有报道比较AO微型钢板与交叉克氏针治疗掌、指骨骨折，认为A0微型钢板在术后功能恢复情况、骨折延迟愈合率、骨折愈合时间上均优于克氏针，而术后感染方面无明显差异[5]。分析国内文献，对掌、指骨骨折应用钢板内固定的病例报道有增多的趋势。国外文献多将掌骨和指骨骨折分别研究，且将掌骨头、掌骨干及掌骨基底部骨折单独比较，认为克氏针仍然是最常用的固定方式，拉力螺钉、钢板固定及髓内固定对不稳定骨折有独特的作用[6]。对于指骨骨折，由于其周围伸肌腱装置附着的特殊性，采用钢板固定时不应干扰肌腱活动。采用侧方钢板固定的方式，能最大限度地避免此类并发症。临床上对掌骨及指骨骨折的手术治疗，到底应该采用什么手术方式固定的问题，还需要进一步的研究，也还有待开发更符合不同解剖部位的内固定装置。

对于开放性掌、指骨骨折，切开复位钢板内固定无疑将增加感染的风险。有限内固定结合外固定架的固定方式，对于减少感染等并发症有一定帮助[7]。

1.2腕骨骨折的修复 对于一般腕骨骨折，X线片即能明确诊断，但对部分不能确定者，CT扫描有助于诊断。对于腕骨隐匿性骨折，MRI更有较大的诊断价值。

腕骨骨折中，舟状骨骨折占60%左右。新鲜舟骨骨折可手术治疗，也可非手术治疗(石膏固定)，但手术治疗的效果可能优于非手术治疗[8]。采用无头加压空心螺钉治疗新鲜舟骨骨折能取得满意的加压效果，固定更稳定可靠[9]。

在腕骨骨折合并脱位中，经舟骨月骨周围脱位是一种合并舟骨骨折的月骨周围脱位，致伤机制复杂，容易漏诊、误诊，治疗效果取决于早期诊断和治疗[10]。若延误治疗，后期常发生舟骨骨不连、舟骨坏死、腕不稳定、创伤性关节炎等，治疗关键在于恢复腕关节正常解剖，避免舟骨坏死[11]。

2 肌腱损伤修复

肌腱修复主要集中在修复方法的改进及早期功能锻炼上，主要是尽量小损伤的显微修复，早期以支具辅助的康复。在屈肌腱修复缝合方法改进上，有人将改良Kessler法进一步改进，采用四线肌腱中心缝合法，术后随访发现手指功能比普通改良Kessler更好[12]。缝合材料方面，采用带倒刺、不用打结的不可吸收缝线缝合肌腱，术后测试其生物力学强度可以超过需要打结的普通不可吸收肌腱缝线[13]。无论屈、伸肌腱修复手术时，都有人主张采用局部麻醉，也不用止血带，肌腱缝合后让患者马上活动手指，以便即刻观察手术效果，调整手术方式[14]。屈肌腱修复术后的康复锻炼方式一直存在争议，但随着修复技术的提高，术后早期进行功能锻炼对于改善功能无疑有好处。

3 手部神经损伤的修复与重建

对于上肢周围神经修复，近来报道采用外膜、束膜联合缝合法，优于单纯外膜缝合法[15]。

对周围神经缺损，神经移植物目前的金标准仍然为自体神经移植，包括腓肠神经、前臂内侧皮神经、前臂外侧皮神经、股后皮神经、隐神经、桡神经浅支等。

组织工程神经包括细胞型组织工程神经、因子控释型组织工程神经、细胞外基质修饰型组织工程神经等，实验研究虽取得一些进展，但离临床应用还有很长的路要走。

对于儿童周围神经损伤，修复效果明显优于成人，故儿童周围神经损伤首先考虑显微神经修复，即使是由于种种原因延误诊断治疗，晚期周围神经损伤行神经修复仍能取得不错的效果[16]。

神经损伤后，不论是非手术治疗还是手术治疗，同期采用神经药物、支具、物理治疗、运动训练、作业训练等康复治疗，对提高疗效有很大帮助。

对于晚期周围神经损伤，临床上主要以损伤程度和恢复时间长短来决定是否行肌腱转位术。有神经缺损，神经修复时条件较差，修复后12个月以上仍无恢复或虽有一定恢复但无有效肌肉功能恢复者，应积极行肌腱转移功能重建[17]。

4 手部血管损伤的修复

手部血管损伤可能需要修复者，包括动脉损伤及静脉损伤。对掌浅、深弓的解剖学研究，结合数字减影技术，对于判断血管损伤有一定帮助。手部血管损伤后缺损一般采用自体静脉移植修复。有人采用深低温冷冻保存异体胎儿脐移植修复取得了较好的效果，但临床上广泛应用尚需进一步验证[18]。

5 手部软组织缺损的修复

手部软组织缺损是一类常见、严重的损伤，多数情况下修复困难，经常需要带蒂皮瓣转位或游离皮瓣移植修复。

对于较小面积的手部皮肤软组织缺损，局部转移的手部皮瓣基本能满足创面覆盖的需求，从简单的任意皮瓣到较复杂的如尺动脉腕上皮支皮瓣。

对于复杂、大面积的手部软组织缺损，尤其是当手指软组织缺损合并有手掌、手背软组织缺损时，常常需要复杂的皮瓣游离移植，甚至是多个皮瓣的串联、并联使用[19]。

对于合并有骨关节、肌腱、皮肤软组织缺损的手部复合组织缺损，应采用带复合组织的游离移植，但手术有较大难度，风险也较大[20]。

全手脱套伤的处理是手外科棘手的问题。若脱套的皮肤结构完整，能找到可供吻合的血管神经时，选择回植，术后外形、功能、感觉能得到较好的恢复[21]。若不能找到主干血管，修复合适的穿支血管替代主干血管也是一种选择[22]。根据手部皮肤脱套情况，灵活采用多种修复方式，能取得较好效果。采用不同构制游离组织组合移植一期修复全手脱套伤，修复效果好，但修复方式复杂，对技术要求高[23]。

5.1再植与再造

5.1.1再植：1963年，我国陈中伟、钱允庆等成功地为1例右腕完全离断的手再植成功，并于同年9月在罗马举行的第26届国际外科会议上报道，被公认为世界断肢再植的首例报道[24]。之后相继报道了断指再植的成功，使断指再植术在世界范围内逐渐开展起来。20世纪70年代为断指再植的发展期，80年代为成果期，90年代为功能恢复期。随着显微外科技术的提高，特殊类型断指再植手术得以逐渐开展并普及，使得断指再植的适应证不断扩大。

5.1.1.1末节再植：进入20世纪80年代，我国不少学者缝合直径0.3～0.5mm小血管技术提高，为末节再植提供了条件。手指末节离断大多数为青年人，为了手的完整性与功能，为美观与交际，均有较强的适应证。在末节再植的基础上开展的指尖再植，由于不涉及肌腱修复及关节损伤，再植术后功能良好，外形美观。指尖再植的难点在于找到合适的可用于修复的血管，尤其是静脉。若能修复掌侧静脉，对手术成功无疑有较大的好处[25]。

5.1.1.2儿童断指：儿童断指再植的难点在于其血管纤细，吻合难度大，且手术中还存在如何保护其骨骺的问题。但儿童不存在血管、神经病变的问题，再能力强，且长的儿童断指再植成功后，会不自觉地使用其再植的手指，功能恢复比成人好，故儿童再植有较强的适应证。随着技术的进步，从儿童再植到幼儿再植，再到婴儿再植，年龄越来越小，目前报道的最小年龄为刚出生的新生儿[26]。

5.1.1.3手指旋转撕脱伤断指再植：旋转撕脱伤的致伤原因多为戴手套违规操作高速旋转的车床、钻床等机器时，拇、手指被卷入，导致撕脱性离断伤。血管神经从近端抽出，肌腱从前臂肌肉-肌腱交界出抽出。再植手术需要采用血管、神经及肌腱一期转位的方法[27]。

5.1.1.4多指、多节段断指再植：因切纸机或冲床压伤等导致的双手多指以及多节段离断再植术，手术时间长，常需多组医护人员通力合作。自1986年第四军医大学西京医院首例十指离断再植全部成活以来[28]，目前世界上已经有不少双手十指离断再植全部成功的报道，仅解放军153医院就报道了3例双手十指完全离断再植完全成活的病例[29]。多指多节段离断再植考验术者小血管吻合技术。要确保每个吻合口通畅，同时由于神经、肌腱、骨骼等多平面离断，再植后功能康复难度大。

5.1.1.5手指皮肤及复合组织缺损的断指再植：若手指离断时合并皮肤软组织缺损，常规方法再植困难，若短缩再植则影响功能长度。为更好地恢复功能长度，需要采用微型皮瓣桥接再植的方法，但手术难度无疑将增大。若伴有肌腱、骨关节缺损，则带足部复合组织的移植再植为最佳解决方法[30]。

5.1.1.6断指远位寄生再植：对于较完整的断指，由于近端损伤重，组织缺损，难以一期原位再植时，可将指动、静脉暂时与远隔部位的动、静脉吻合寄生，待手部创面修复后再断蒂再植[31]。

5.1.2拇手指再造：1966年，上海华山医院杨东岳首创的游离第二趾移植，开创了拇手指再造的历史[32]。之后，拇手指再造在世界范围内广泛开展。拇手指再造后，对于患者无论在心理、生理等方面的改善都是巨大的。通过对足趾移植拇、手指再造患者的随访及问卷调查，大多数患者对此类手术后手的外观、功能、生活质量、总体满意度等方面是满意的，尤其是对优势手再造术后的满意度较高[34]。目前，通过各种方法改进，使手指再造在外形、功能上均有很大进步，在外形上更加接近原手指，功能上进一步改进。此外，对供区足趾的有效保护与修复，也越来越受到重视，力争以最小的代价，取得最大的收益。

总之，随着显微外科技术的发展与成熟，对手部严重损伤的修复要求达到“美学功能重建”(aesthetic functional reconstruction)的效果，即以最优的手术方式，达到最美的修复外观，最佳的功能恢复，最小的供区损伤[35]。对拇手指离断，有条件再植者尽量再植； 对于没有条件再植或者再植失败者，以足趾移植再造拇手指外观及功能最佳； 对手部皮肤软组织缺损者，以切取相似组织修复为原则。