业财融合：总会计师的新算盘

文/本刊记者 曹凯

很多医院的绩效、预算、成本等管理碎片化，没有形成完善的经济管理制度体系，经济管理手段没有形成合力。

公立医院高质量发展、医保支付改革、绩效国考一系列医改任务，驱动着公立医院管理者持续探索。尤其是绩效国考，“4道大题，‘55+1’道小题”，已经成为检验中国头部医院改革发展成效的重要标尺。2020年12月25日至27日，首届中国医院绩效大会在海南海口举办，正是以“解码新赛道”立题。

12月25日下午，来自上海、河南、山西、福建四省市五家三甲医院的总会计师、财务处长莅临海口会场，以“总会计师的新算盘”为命题，热议公立医院经济管理转型，纵论医院业财融合新趋势，同时也是为“首届中国医院绩效大会”破题。

刘雅娟：精益管理助推医院提质增效

“医院在深化医改的条件下，亟需专业化、规范化、精细化的经济运营管理。”上海交通大学医学院附属新华医院总会计师刘雅娟当天开门见山点题。

“全面预算管理是提升医院管理水平的重要举措，是医院运营管理的核心”。目前医院预算偏重“资源请求”而非“资源配置”，新华医院以此为突破口进行精益管理探索。

刘雅娟 总会计师上海交通大学医学院附属新华医院

刘雅娟强调，“实施预算顶层设计，系统推进医院管理；紧扣资源配置核心，增强预算管控能力；树立预算管理理念，突出预算价值导向；强化预算过程控制，确保预算目标落实；强化预算考核力度，搭建管理长效机制”。

“预算项目是财务部门与业务部门间沟通的语言；预算项目档案是预算管理体系的‘灵魂’。”

刘雅娟特别指出，医院对此进行了重点梳理，将“所有经济业务细分为193个预算项目，职能部门归口管理，线上论证、分析、统筹”。

在提升预算管理的同时，为了应对医保支付方式改革，医院开始着手病种成本管理体系构建工作探索。

刘雅娟特别介绍，医院以全部12万住院病例为基础样本，利用申康分组器分为561个病种组（入组率超过97%），按不同科室进一步细分为3071项病种组单元结合病案首页信息，将住院服务划分为38个服务单元，完整测算出所有病种收入成本、结构效益情况。

这样，医院就建立起基于“临床特征相似性”和“资源消耗相近性”的从成本分析方法、核算路径到管理实践的完整病种成本管理体系。这一管理体系能够帮助医院建立一套基于DRGs的管理策略与实施路径。它能够“全面支撑医院学科及业务结构调整，实现资源有效配置；有效引导临床科室绩效改革，提升科室运营效益；建立切实可行的医务人员技术劳务价值衡量标准”。

而且，她还特别提到，新华医院首次提出了“成本费用率”作为各DRG组内成本测定的技术方案，“并验证了其可行性和可复制性，为解决各区域差异、测定标准成本提供依据”。

“通过全面预算，掌握了科室业务发展的精细化数据；通过病种成本的测算与分析，掌握了科室经济运行的精细化数据。有了这些可贵的数据后，医院开始着手搭建完整的成本精细化管控体系”。刘雅娟指出，新华医院建立科室单元运营评估模型，搭建起较完善的全成本核算与管理体系。

这样，医院管理抓手就形成了，“能够全方位掌握科室发展并有针对性支撑”，新华医院进一步尝试建立组团式临床专科运营助理。“推行临床专科运营助理，打通医院精益管理最后一公里路”。她特别强调。

李建军：支付改革倒逼大型公立医院发展转型

“DRG/DIP付费下，药品耗材的利润中心转为医院成本管控重点；床位、收入驱动型发展转向质量和成本为核心价值医疗；医院管理重点是医教研究转向医教研+运营,更重视医院经济管理和成本管控。”河南省人民医院党委常委、总会计师李建军指出，DRG/DIP不仅改变了诊疗模式及行为，也在改变着医院发展方式，最终将会引导医院管理策略转变。

为了因应医保支付改革，一部分大型公立医院早早开始布局，将DRG等管理会计工具引入医院。河南省人民医院建立DRG工作领导小组和工作推进组，协调医务部、运营部、病案科、财务部、信息中心，积极探索DRG的临床应用、财务管理应用、DRG预分组深度应用。

为了进一步提升医疗效率效能，医院推进日间手术和日间化疗。李建军介绍，河南省人民医院日间手术管理中心于2016年6月启动，规范设置日间病房，完善日间手术管理办法，健全日间手术质量控制体系。

2018年3月1日，医院启动肿瘤患者日间化疗运行方案，手术科室不再开展恶性肿瘤患者常规化疗业务，由肿瘤中心日间病房统一管理。李建军指出，日间化疗服务量从2018年2018例迅速增加到2019年11345例。

在推进智慧财务会计体系建设的同时，医院还建立精益DRG成本管控体系。一方面，医院建立起由医院成本管控领导小组、成本管控办公室、成本管控专员三级构成的成本管理组织体系；另一方面，医院健全成本核算体系，建立医院成本、科室成本、项目成本、DRG病组成本核算体系。

同时，医院还积极探索绩效管理转型。2012年，河南省人民医院启动基于RBRVS绩效薪酬制度改革的实践，分类建立医生、护理、医技等不同岗位绩效薪酬体系，“体现知识价值和岗位价值”。此后，医院还引入DRG进行精细化考评，2018年进一步引入专科-亚专科-医师组核算模式。

李建军 总会计师河南省人民医院

经过多年探索，医院绩效考核“工作量核算更加科学,整合RBRVS+DRG各自优势；建立岗位绩效和工作量绩效相结合的新模式”。同时，他也强调，“医院绩效考核指标，要充分与绩效国考指标衔接，与DRG支付导向保持一致”。

李建军还建议，“目前很多医院的绩效、预算、成本等管理碎片化，没有形成完善经济管理制度体系，经济管理手段没有形成合力。借力DRG，建立‘预算-绩效-成本-支付’管理会计体系，可以提高经济管理体系的协同性、整体性”。

吴丹枫：公立医院经济运行与成本管控新探索

吴丹枫 处长同济大学附属第十人民医院财务处

“三医联动改革，促进医院关注成本管控，引导医院精细化成本管控体系。”同济大学附属第十人民医院（以下简称“上海十院”）财务处处长吴丹枫强调，医院经济管理科室应具有大局观，基于病种成本精细化管理，分析“病因结构、诊断结构、治疗结构、经济结构”，提高医院精细化管理水平。

为了做好公立医院成本核算和分析，上海十院推进大量基础工作。比如，建立数据源库，以流量控制和流向监管为核心，建立术中二级库字典库；建立病种成本的字典库；建立运营中心院、科、组三级可视化活动字典库；建立以病人为中心的规范作业库。

在这些基础工作之上，医院开展2015-2020年的项目成本核算，“对科室核心技术项目及价格调整项目进行成本效益及内部成本结构分析，引导临床科室开展优质优势项目，摆脱对药品和耗材的依赖”。

另外，医院还开展2015-2019年的病种成本核算，包括病种结构、病种效益、成本收益率优化的高附加值病种以及高质量病种。在此基础上，医院进一步深入分析病种成本与效率、资源的相关性，按照病种特点、床位规模、岗位设置等，对不同科室实行差别化定位和投入。

这些工作的深入，离不开医院成本精细化管控体系的支撑。吴丹枫介绍，医院建立经济运营中心，由院长直接领导、财务处分管、职能部门及临床科室经营助理组成，建立健全工作机制，提高经济运营分析能力。

自成立之后，经济运营中心推进了卫生经济学评价制度、专科经济运营效益分析、手术效益分析、优质与高附加值病种效益分析评价、手术室二级库耗材管理平台、构建经济运营分析信息化平台等一系列工作。

而且，正是基于上述种种成本核算和效益分析基础工作，经济运营中心积极推动医院向外科快速康复（ERAS）、日间化病房、专科中心化等新型诊疗模式与服务模式转型。

吴丹枫最后总结，新医改背景下精细化成本管控策略，要引导医院“改变医疗行为、优化诊疗方案、规范诊疗路径、提高内涵质量、降低医疗费用、降低运行成本”，最终“提高医院社会效益和经济效益”。

郭秋霞：组织协同下的业财融合

“财务部门还应该是医院、科室的顾问式角色。”山西省儿童医院计划财务部部长郭秋霞在谈到总会计师、财务部门角色的时候使用了一个比喻。

“合格的总会计师‘跳出财务看财务，回到财务做财务’，做业务前进的指引者。”郭秋霞指出，除了常规工作管理之外，总会计师还要“寻找导致财务结果的前因并有效控制，最终实现良好的经营效果”。而且，总会计师“不能只说眼前，更多兼顾长远，具有全局视角”。

郭秋霞强调指出，总会计师和经济管理部门承担着内部组织协同的重任，探究组织内不同组成部分如何协调其行动以实现整合和合力，实现单位各不同部门与单位价值观的协同。

郭秋霞 部长山西省儿童医院计划财务部

山西省儿童医院经过多年积累，形成一院四区的发展格局。其中，晋源院区2019年开始对外开放，儿科手术科室整体搬迁。医院管理层提出“要提高手术室的利用率，降低患者的排队等候时间，提高三四级手术占比，兼顾社会效益和经济效益”等任务。

作为计划财务部下设的四个科室之一，成本管理办公室承接了这一重任，协同科室行动，“以实现整合和合力”。为了达成上述任务，郭秋霞指出，成本管理办公室要“延伸财务边界，运用财务、业务、信息技术，提供运营指导服务”。

她介绍，成本管理办公室收集科室的经营信息，帮助制定年度业务规划并制定分月规划；按期组织分析，动态调整工作计划；定期进行运营指导，协同提升效率。

同时，成本管理办公室还积极整合成本、病案、收费、CIS、LIS、PACS等信息系统信息，按月反馈经营成果，按季度进行运行分析指导，按年进行综合考评激励。

她还补充，成本管理办公室“整合分析历史数据，共同制定年度工作计划，强化事前管控；提供各种财务和非财务信息，明确纠偏内容和方向；诠释财务和非财务信息，分析指导，提升业务科室纠偏能力；强化绩效的导向作用，让纠偏有动力、有压力”。

最后，郭秋霞还总结医院计划财务部在组织协同中的实践经验。“财务协同管理者要拥有很强的医院价值体系，以协助业务部门运营管理的同时，在患者和医院的利益上掌握平衡，不能为了运行效率危害患者的利益。另外，要防止目标型业务部门的出现，因为有考核要求业务部门往往会为了实现目标而走偏，职能部门就要能发现问题及时纠偏。时刻把好医院该做与不做的关口，真正做到维护公益性、调动积极性、保障可持续发展。”

段智文：绩效考核促进医院高质量发展

“除了要应对绩效国考，公立医院往往还要落实地方政府的考核，同时也要组织医院内部的绩效考核。”厦门大学附属中山医院总会计师段智文特别指出，厦门当地医院要接受“绩效市考”，考核结果跟医院工资总额挂钩，也至关重要。

段智文 总会计师厦门大学附属中山医院

这些考核压力都落在医院管理者肩头，都要认真应对。因此，管理者就面临着指标选取、数据采集、部门协作、结果运用等具体难点。

面临着不同层级绩效考核，段智文指出，厦门大学附属中山医院通过“六定”建立医院内部考核体系；建立考核小组牵头、职能部门归口考核、临床医技及行政科室具体落实的管理模式；形成医院、科室、诊疗组及个人三级考核体系。

12月25日当天，段智文向参会者详细介绍了厦门大学附属中山医院的“六定”体系。

第一就是“定基础”，涉及组织架构、工作内容、部门职责、资源配置等基础工作。“一把手牵头，分管主抓，考核小组落实，全体部门参与”。他还补充，确定工作流程及岗位职责，实行归口管理；通过预算手段保障人员安排、资金支持、技术支撑；通过管理制度保障工作目标，形成合力。

第二个就是“定方向”，即“战略与考核目标结合；坚持公益性；坚持优劳优酬，考核激励并重”，完善医院运行机制和医务人员激励机制。

第三个就是“定指标”，重点是“分解筛选55项国考指标”，让临床、医技、行政部门各自承担责任；同时，还要学习指标和跟踪指标。“临床科室指标还是太多，还要精简一部分”。

第四就是“定方案”。段智文提到，医院内部考核要“与科室经济收入指标脱钩”，引入RBRVS分值。

第五就是“定激励”。他指出，实施即兴战略，适时推出提质增效方案；结合“经济管理年”要求；注重激励文化塑造。

第六就是“定改进”。段智文指出，“根据权变原则，每年对绩效考核方案修订完善，评价绩效方案的针对性、有效性、实用性；保持先进做法，运用PDCA方法，实现闭环管理”。