类风湿关节炎合并糖代谢异常患者的临床特征*

周 俊，臧银善，程 路，于 哲，徐 艳，高 玲

宿迁市第一人民医院/江苏省人民医院宿迁分院风湿免疫科，江苏宿迁 223800

类风湿关节炎(RA)是以滑膜炎为主要病理改变的自身免疫性疾病，除关节病变外，可有多系统损伤。新型治疗方法的出现明显改善了RA患者的生存质量，但仍存在合并症如糖尿病、心血管疾病(CVD)等增加的风险，从而影响患者预后。RA患者2型糖尿病(T2DM)的发生率高于一般人群已经被多项研究证实[1-2]，其代谢异常值得深入研究。本研究通过分析本院RA合并T2DM和空腹血糖受损(IFG)患者的临床资料，探讨RA患者代谢异常的临床特征，为临床诊疗提供理论支持。

1 资料与方法

1.1一般资料 以2015年11月至2019年11月在本院就诊的311例RA患者为研究对象，所有患者的RA诊断均符合美国风湿病学会(ACR)1987年修订或2010年ACR/欧洲抗风湿病联盟(EULAR)修订的RA分类标准[3-4]。排除其他结缔组织病、严重感染、肝肾功能障碍及其他代谢性疾病。311例RA患者中男73例，女238例；年龄18～81岁，平均(55.8±11.9)岁。根据相关诊断标准，将RA患者分为合并T2DM组、合并IFG组和单纯RA组。

1.2方法 采用横断面研究及回顾性分析，收集311例RA患者的临床资料，包括人口学特征；吸烟、饮酒习惯；体质量指数(BMI)、糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、血尿酸(sUA)、红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)、类风湿因子(RF)、抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体等检测结果；糖皮质激素(GC)、硫酸羟氯喹(HCQ)、氨甲蝶呤(MTX)等用药情况；28个关节疾病活动指数(DAS28)-ESR及疼痛视觉模拟(VAS)评分等。

1.3诊断标准 T2DM与IFG诊断标准参照1999年WHO的糖尿病诊断标准；脂代谢紊乱诊断采用《中国成人血脂异常预防指南(2016年修订版)》诊断标准；高尿酸血症(HUA)的诊断为男性和绝经后女性血尿酸(sUA)≥420 μmol/L、绝经前女性sUA≥360 μmol/L。

2 结 果

2.1RA患者各组间基本资料比较 合并IFG组年龄、CRP、脂代谢紊乱患者的比例及GC的使用率均高于单纯RA组，差异有统计学意义(P<0.05)。单纯RA组年龄、RA病程、BMI、TC、TG、LDL-C、FPG、HbA1c、脂代谢紊乱患者的比例、GC的使用率、DAS28-ESR、VAS评分明显低于合并T2DM组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 各组RA患者间基本资料比较或M(P25，P75)或n(%)]

组别nTG(mmol/L)TC(mmol/L)LDL-C(mmol/L)HDL-C(mmol/L)FPG(mmol/L)HbA1c(%)HUAsUA(μmol/L)RF(IU/mL)单纯RA组2241.16±0.634.33±0.982.78±0.741.12±0.304.94±0.605.34±0.459(4.0)255.56±74.65164.5(30.43,573.0)合并IFG组351.10±0.594.63±0.923.06±0.721.09±0.326.52±0.275.53±0.482(5.7)260.06±84.76281.0(25.5,726.0)合并T2DM组521.86±1.294.89±1.043.28±0.741.07±0.298.10±2.347.50±1.473(5.8)258.17±80.8844.5(34.73,780.5)P10.5120.0630.0890.323<0.0010.0420.6480.9400.648P2<0.001<0.001<0.0010.693<0.001<0.0010.7040.9450.103

组别n抗CCP抗体(AU/mL)ESR(mm/h)CRP(mg/L)DAS28-ESRVASHCQMTXGC单纯RA组224210.63(20.86,1 600.00)60.28±32.6618.83(8.97,54.40)5.39±1.804.53±1.53118(52.7)129(57.6)64(28.6)合并IFG组35353.03(25.90,1 733.68)67.50±33.2642.80(10.30,68.90)5.67±1.434.80±1.5518(51.4)18(51.4)17(48.6)合并T2DM组52212.22(15.81,1 600.00)72.10±37.1423.49(10.37,74.5)5.96±1.475.19±1.5220(38.5)24(46.2)36(69.2)P10.5410.1990.0160.2140.4740.8900.4940.018P20.9050.0360.191<0.0010.0030.0650.135<0.001

2.2RA合并IFG危险因素分析 单因素Logistic回归分析显示，年龄增加、LDL-C、CRP水平升高及使用GC是RA患者发生IFG的危险因素；多因素Logistic回归分析显示，年龄增加、使用GC均为RA患者发生IFG的独立危险因素。年龄每增加1岁风险增加了3.7%；使用GC的患者风险增加了245.8%。见表2。

表2 RA合并IFG的危险因素分析

2.3RA合并T2DM危险因素分析 单因素Logistic回归分析显示，年龄增加，RA病程长，BMI、TC、TG、LDL-C、ESR、CRP升高，以及使用GC均与RA患者发生T2DM有关；多因素Logistic回归分析显示，年龄增加，RA病程长，TG、LDL-C水平升高及使用GC均是RA患者发生T2DM的独立危险因素。年龄每增加1岁，RA患者发生T2DM的风险增加了4.3%；病程每增加1年，RA患者发生T2DM的风险增加3.5%；RA患者TG与LDH-C水平每增加1 mmol/L使发生T2DM的风险分别增加了153.0%和315.2%；使用GC的患者发生T2DM的风险增加了176.4%。见表3。

表3 RA合并T2DM的危险因素分析

3 讨 论

糖尿病是RA患者死亡的重要预测因素，二者均可以导致发生CVD的风险增加[5]。RA患者代谢异常发生率越高，则发生CVD的风险也越高，这与疾病的慢性炎症、药物使用和生活方式因素有关[6]。因此，RA患者糖代谢紊乱应引起临床医生的重视。本回顾性研究分析了RA患者的代谢异常，发现合并T2DM的RA患者年龄更大、病程更长，BMI、TC、TG、LDH-C水平，以及DAS28-ESR评分、GC暴露率更高。其中，高BMI和脂代谢紊乱均与CVD有关。单因素Logistic回归分析显示，RA患者发生T2DM的危险因素有年龄增加，RA病程长，BMI、TC、TG、LDL-C、ESR、CRP升高及使用GC等。其中，年龄增加，RA病程长，TG、LDL-C水平升高，以及使用GC可能是其独立的危险因素。本研究结果显示，RA合并T2DM患者平均年龄比单纯RA患者更大，与糖尿病患病率随年龄增加而增加的特点相符合，这与一项来自丹麦的研究结论一致[7]，具体机制可能与随着年龄的增加，机体葡萄糖耐受性进一步恶化有关。同时，有研究发现，长病程的RA患者更容易合并T2DM，可能由于长期的炎性反应过程对葡萄糖代谢产生了不利影响，也可能与持续接触影响糖代谢的药物有关[8-9]。因此，年龄较大的RA患者，疾病持续时间越长，患糖尿病的可能性越大。

RA与血脂的关系较为复杂，有研究表明，RA患者可表现为血脂正常，也可出现脂代谢的紊乱，可能与疾病病程、分期、活动度、治疗策略的不同有关[10-11]。有研究发现，合并T2DM的RA患者表现出更高的TC、TG、LDL-C水平，可能与炎性反应及药物的使用有关。在RA治疗中，使用GC是IFG、T2DM发生的重要预测因素，合并IFG组与合并T2DM组患者GC使用率均高于单纯RA组，与文献[1,12]报道相符，可能与长期使用GC导致RA患者胰岛素敏感性下降有关。IFG是T2DM病程中的一个过渡性阶段，多因素Logistic回归分析发现，年龄增加和使用GC是RA患者发生IFG的独立危险因素。

由于本研究为回顾性、横断面研究，在资料的收集方面存在缺失，如缺失糖尿病家族史、GC使用疗程及剂量等信息；缺乏分组的随机性，不同治疗和结果之间可能存在不确定关系；未进行糖耐量试验，可能导致小部分糖耐量降低的患者被误分类为单纯RA组。因此，开展多中心、大样本、前瞻性研究有助于获得更有价值的结果。

综上所述，本研究提示了RA患者糖代谢异常的临床特征，影响其发生的因素有年龄、RA病程、脂代谢异常和GC的使用等。临床上应当重视对RA患者发生糖代谢异常的风险进行评估，做到早期预防与治疗，有助于减少RA患者T2DM的发生，从而最大限度地改善RA患者的预后。