儿童反复呼吸道感染影响因素分析

范 芳，汤丽萍，牛焕红，李迎侠

1.中国人民解放军空军军医大学第一附属医院/西京医院儿科，陕西西安 710032；2.西安市中心医院儿科，陕西西安 710003

反复呼吸道感染(RRTIs) 是儿科临床上常见的疾病，受多种综合因素的影响，近年来儿童RRTIs的发病率呈较快上升趋势。RRTIs主要发生在5岁以下儿童，部分儿童发病与自身患有基础疾病有关，大部分儿童发病与喂养方式、营养状况、微量元素缺乏、支原体感染、滥用抗菌药物、环境变化、护理不当、吸烟家庭等因素有关。流行病学调查显示，RRTIs在儿童中的发病率高达20%，占用大量的医疗资源[1]。RRTIs病因较为复杂，病情易反复迁延，临床治疗方面也存在诸多问题和困难，严重影响了儿童健康成长和学习生活，给家长带来了极大的心理压力和经济负担，同时对儿科医生也是一个严峻的挑战。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年1月至2020年1月中国人民解放军空军军医大学第一附属医院/西京医院儿科收治的183例RRTIs患儿纳入病例组，均符合2008年中华医学会儿科学分会呼吸学组及《中华儿科杂志》编辑委员会制订的RRTIs诊断标准[2]，排除合并先天性心血管疾病、肺部疾病、肝肾功能不全、自身免疫性疾病、肿瘤、营养不良和其他慢性疾病等；近3个月内使用过肾上腺皮质激素、免疫调节剂及钙、锌、铁制剂等。病例组中男113例，女70例；年龄11个月至14.0 岁，中位年龄7.1岁。选择同期85例门诊健康体检儿童纳入对照组，无外伤、手术史。对照组中男50例，女35 例；年龄1.0～14.0岁，中位年龄7.4岁。病例组与对照组在性别、年龄上比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2临床资料收集 收集两组儿童出生情况、母乳喂养情况(母乳喂养大于6个月者为母乳喂养成功者)、辅食添加情况，以及有无湿疹、过敏史、变应性鼻炎、荨麻疹、哮喘、被动吸烟(每日持续暴露于烟草烟雾超过15 min)、多次使用抗菌药物(每次呼吸道感染均使用抗菌药物)等情况，然后进行整理及统计学分析。

1.3检测方法 两组儿童均采集清晨空腹静脉血2 mL，离心取血清，检测微量元素、25-羟维生素D[25-(OH)-D]和肺炎支原体(MP)-IgM抗体。使用原子吸收光谱法测定微量元素铁、锌、钙、铜，采用高效液相色谱-串联质谱法检测血清25-(OH)-D水平，使用明胶颗粒法测定MP-IgM抗体，严格按相关操作规程进行操作。上述指标的检测均由中国人民解放军空军军医大学第一附属医院/西京医院儿科检验室或检验科采用同种方法相同试剂完成。

2 结 果

2.1儿童RRTIs的单因素分析 病例组中剖宫产、母乳喂养、湿疹、变应性鼻炎、哮喘、被动吸烟、多次使用抗菌药物儿童所占百分比与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 儿童RRTIs的单因素分析[n(%)]

2.2儿童RRTIs的多因素Logistic回归分析 将单因素分析有意义的因素作为变量进行多因素Logistic回归分析得出，哮喘、被动吸烟、多次使用抗菌药物为儿童RRTIs的危险因素，母乳喂养为儿童RRTIs的保护因素。见表2。

表2 RRTIs的多因素Logistic回归分析

2.3对照组与病例组血清微量元素及25-(OH)-D水平比较 与对照组比较，病例组血清微量元素铁、锌、钙水平明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，而微量元素血清铜水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。病例组血清25-(OH)-D水平明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 对照组与病例组血清微量元素及25-(OH)-D水平比较

2.4对照组与病例组MP-IgM抗体阳性率比较 病例组中MP-IgM抗体阳性57例，阴性126例，阳性率为31.15%(57/183)；对照组中MP-IgM抗体阳性8例，阴性77例，阳性率为9.41%(8/85)。与对照组比较，病例组MP-IgM抗体阳性率明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

RRTIs是儿童的多发病，病因也较为复杂，是自身机体免疫功能、呼吸道解剖结构、感染因素、营养状况、先天性疾病及慢性病、治疗不当、遗传因素、喂养方式、抗菌药物滥用等一种或多种因素共同作用的结果。关于儿童RRTIs有效防治的措施一直都是被关注的重要临床问题。

本研究结果显示，RRTIs的发生与哮喘、被动吸烟、多次使用抗菌药物、母乳喂养等因素密切相关。有研究报道，父母有过敏史可明显增加其子女发生呼吸道感染和哮喘的风险，鼻炎、湿疹、荨麻疹等变应性疾病同样是哮喘的危险因素，而哮喘儿童更容易患RRTIs[3]。另外，哮喘的发作与RRTIs也密切相关，呼吸道感染主要病原体为病毒、细菌、支原体、衣原体等，其本身可直接引起呼吸道损伤，也可作为抗原在体内刺激产生以特异性IgE反应性升高为特点的Ⅰ型变态反应，诱发和促进哮喘的发生、发展。

被动吸烟也是引起儿童RRTIs的重要危险因素。被动吸烟的儿童更易患下呼吸道感染，其原因为被动吸烟可损伤气管支气管黏膜上皮，削弱黏膜的清除能力，导致呼吸道感染发生率明显升高。有研究报道，每日持续暴露于烟草烟雾超过15 min是儿童的公共健康威胁，烟雾中有害物质渗透至气道及肺部可引发感染，会加重咳嗽、喘息等呼吸道症状[4]。

另外，因呼吸道感染多次使用抗菌药物或抗菌药物治疗不当的儿童更易发生RRTIs。抗菌药物的滥用可引起呼吸道及肠道菌群失调，从而降低人体抗病能力，增加呼吸道感染概率[5]。小于3岁的婴幼儿呼吸道感染多以病毒感染为主,抗菌药物对病毒无效，多次不合理使用抗菌药物除了导致菌群失调外，还会破坏中性粒细胞，使呼吸道感染迁延不愈[6]。故对于婴幼儿的抗菌药物治疗应引起儿科医生及家长们的高度重视，医护人员应加强相关的宣教和科普工作。

本研究结果显示，母乳喂养是儿童RRTIs的保护因素。母乳不但营养丰富，还含有多种抗菌物质、抗炎成分和促进免疫发育的因子。母乳喂养可促进小儿免疫系统的发育，增强自身的抗感染能力，而且在生长发育相当长的时间内仍可使儿童明显受益。国外有研究证实，不成功的母乳喂养是儿童RRTIs的危险因素之一[7]。因此，应提倡在出生后前6个月进行母乳喂养。

微量元素及维生素D在儿童的生长发育及免疫防御过程中发挥着非常重要的作用。RRTIs儿童大多存在厌食、挑食等情况，会导致营养不良，若机体缺乏生长发育所需的微量元素和维生素等，又会造成机体的免疫力下降。有研究报道，在规范治疗的前提下，对RRTIs患儿采用补充维生素D的干预方式可降低呼吸道感染的发病率[8]。

本研究结果也证实，病例组血清微量元素铁、锌、钙水平及25-(OH)-D水平较对照组明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。缺铁不仅可引起贫血，还可抑制T淋巴细胞功能，影响机体的生物氧化、神经介质传导、分解与合成代谢等过程，降低机体免疫功能[9]。另外，儿童缺锌可影响淋巴细胞增殖和发育，抑制T淋巴细胞、B淋巴细胞和NK细胞功能，导致儿童易患感染性疾病[10]。钙参与免疫球蛋白的合成，巨噬细胞的吞噬作用，免疫细胞的激活，可增加机体的免疫功能。儿童缺钙及维生素D会引起佝偻病、免疫力低下等，容易发生呼吸道感染[11]。维生素D不仅可促进钙的吸收，还可提高患儿的免疫力。因此，对于RRTIs患儿，应注意测定微量元素及维生素D水平，必要时及时、合理补充铁、锌、钙及维生素D制剂，可增加机体的抵抗力。

MP是儿童呼吸道感染的重要病原体，近年研究发现，儿童MP感染率大幅增加，其涉及多个器官的自身免疫，炎性反应后遗症是MP感染的常见并发症[12]。

本研究发现，病例组儿童MP-IgM抗体阳性率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示MP感染是引起儿童RRTIs的重要因素，其机制可能是MP经过黏附、侵入呼吸道黏膜上皮，通过不同的免疫学机制导致细胞损伤，从而达到免疫逃逸作用，并长期存在于宿主呼吸道，可引起气道高变应性、慢性炎性反应及气道阻塞，导致病情反复、迁延[13]。若人体免疫功能减低或治疗不规范时可出现MP反复感染，导致RRTIs的发生。MP感染后，可损伤机体细胞免疫和体液免疫功能，甚至引起免疫功能失调，同时又增加了RRTIs的易感性。儿童RRTIs与MP感染关系密切，可相互影响，互为因果[14]。因此，对于RRTIs儿童应尽早行MP相关检查，积极寻找MP感染证据，及时规范治疗。

综上所述，儿童RRTIs是一种或多种因素共同作用的结果。积极控制儿童哮喘、远离被动吸烟、避免滥用抗菌药物，尽量母乳喂养，及时合理补充铁、锌、钙及维生素D制剂，加强儿童营养，警惕MP感染并积极规范治疗，提高机体抵抗力，对儿童RRTIs的有效防治有着非常重要的作用。本研究也存在一定的不足之处，如样本量有限，且为单中心样本分析，所以今后对于儿童RRTIs的危险因素分析还需进一步扩大样本量，进行多中心的研究。