手术体位对病人下肢静脉血流的影响

王曾妍，高兴莲，崔宇杨，何婷婷，郑 好

华中科技大学同济医学院附属协和医院，湖北430022

深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）是指静脉管腔内由于各种原因形成血凝块，导致静脉回流受阻，是外科手术常见的并发症之一。早在1996 年，国外文献报道显示，在外科手术中不采取任何预防措施术后深静脉血栓的发病率为25%[1]。为适应不同手术方式，病人在手术过程中常采用不同的手术体位，标准的手术体位通常为仰卧位、侧卧位、俯卧位和截石位[2]，本研究旨在探讨常见的4 种标准手术体位对病人下肢深静脉血流的影响，为进一步研究术中高风险手术体位所采取的干预护理措施奠定基础。

1 对象与方法

1.1 对象 采用便利抽样法，选择2019 年1 月—2019年7 月在我院住院实施手术的病人320 例，来自胃肠外科、肝胆胰外科、妇产科、骨科等科室，其中采用仰卧位79 例，侧卧位80 例，俯卧位72 例，截石位89 例。纳入标准：①年龄25～60 岁，体质指数（BMI）正常，精神状况良好；②无下肢手术史；③签署知情同意书。排除标准：①有下列疾病者，如高血压、冠心病、出血性疾病及严重凝血功能障碍；②既往有静脉血栓病史；③下肢活动受限。

1.2 研究方法 根据手术方式选择摆放4 种标准手术体位,仰卧位、侧卧位、俯卧位、截石位摆放方法参考2019 版手术室护理实践指南[2]。选取手术室专科护士4 人，手术室工龄15～20 年，均为手术室临床技能带教老师，标准体位摆放熟练。病人入手术间后统一被安置于德国某品牌的手术床上，常规行上肢静脉输液，全身麻醉后根据手术方式进行4 种标准体位的摆放，卧位摆放所需配件均采用统一规格。

1.3 评价指标

1.3.1 下肢股静脉和腘静脉的管径大小和血流速度在麻醉完成后和手术结束恢复仰卧位两个时间节点由专人用彩色多普勒超声机对病人双侧下肢股静脉进行探查，测量股静脉和腘静脉的管径和血流速度，测量3 次取平均值并记录。两个时间点血流速度取差值得到结果数据。

1.3.2 凝血功能指标 手术前24 h、手术后24 h 分别抽取病人外周静脉血送实验室检查凝血功能，监测活化部分凝血酶原时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）及D-二聚体（D-D）值。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）描述，计数资料采用例数（百分比）表示，组间比较应用方差分析及χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 4 组病人一般资料比较（见表1）

表1 4 组病人一般资料比较

2.2 4 组病人下肢静脉血流速度及管径大小比较（见 表2、表3）

表2 4 组病人双侧股静脉血流速度及管径大小比较（±s）

表2 4 组病人双侧股静脉血流速度及管径大小比较（±s）

组别仰卧位组侧卧位组俯卧位组截石位组F 值P例数79 80 72 89左侧下肢股静脉血流速度差（cm/s）2.20±1.53 2.36±1.69 3.02±2.90 8.17±2.80 150.82＜0.01管径（cm）0.83±0.08 0.80±0.08 0.65±0.07 0.58±0.08 74.21＜0.01右侧下肢股静脉血流速度差（cm/s）2.39±1.88 3.03±2.50 4.14±2.10 8.45±2.63 119.23＜0.01管径（cm）0.82±0.07 0.74±0.08 0.68±0.09 0.57±0.08 146.78＜0.01

表3 4 组病人双侧腘静脉血流速度及管径大小比较（±s）

表3 4 组病人双侧腘静脉血流速度及管径大小比较（±s）

组别仰卧位组侧卧位组俯卧位组截石位组F 值P例数79 80 72 89左侧下肢腘静脉血流速度差（cm/s）1.01±1.64 1.43±1.24 3.97±1.91 6.16±1.52 192.29＜0.01管径（cm）0.85±0.08 0.79±0.07 0.69±0.06 0.59±0.08 81.19＜0.01右侧下肢腘静脉血流速度差（cm/s）0.96±0.61 2.57±1.46 4.11±1.66 7.02±1.03 364.13＜0.01管径（cm）0.82±0.07 0.73±0.08 0.67±0.09 0.57±0.08 137.41＜0.01

2.3 4 组病人手术前后凝血功能指标比较（见表4）

表4 4 组病人手术前后凝血功能指标比较（±s）

表4 4 组病人手术前后凝血功能指标比较（±s）

组别仰卧位组侧卧位组俯卧位组截石位组F 值P例数79 80 72 89 APTT（s）术前24 h 37.46±2.39 37.53±3.06 36.80±2.99 37.08±2.93 1.51 0.21术后24 h 37.06±2.40 36.35±2.81 35.08±3.23 34.21±2.46 21.28＜0.01 PT（s）术前24 h 15.83±1.96 16.19±1.71 15.64±1.71 15.94±1.73 1.24 0.29术后24 h 13.21±1.04 12.89±0.68 11.66±1.21 10.99±1.02 58.68＜0.01 D-D 值（mg/L）术前24 h 0.65±0.38 0.61±0.37 0.64±0.38 0.65±0.37 0.16 0.92术后24 h 1.84±1.29 2.31±1.27 3.10±1.27 3.81±2.74 15.26＜0.01

3 讨论

深静脉血栓是外科大手术后的常见并发症，临床多见下肢深静脉血栓，危险因素包括手术、分娩、肿瘤等[3-6]。研究表明，血流动力学的改变是造成深静脉血栓的首要因素[7-8]。手术中长时间处于被动体位，且双侧下肢不同角度的摆放，静脉血管的管径会发生变化，静脉血流不同程度变缓。长时间处于被动体位，容易造成下肢血流动力学的改变，导致手术病人深静脉血栓的发生率较高[9-11]。手术过程中无法中断手术进行体位改变，因此，缓慢的血流会增加血小板激活的数量和凝血因子、与静脉壁接触的时间增加，增加深静脉血栓发生的风险。手术过程中体位方式的选择取决于手术方式，本研究结果显示，4 种标准体位在手术过程中均会造成下肢静脉血流的改变，仰卧位双侧下肢的静脉血液流速改变最小，而截石位的改变最大；侧卧位和俯卧位由于摆放方式导致受压部位不同，血流速度改变也不尽相同，但优于截石位。

深静脉血栓是肺栓塞（PE）形成的主要原因，对病人的危害极大。研究显示,手术中选择正确的护理干预措施能有效降低病人术后形成深静脉血栓的风险[12-14]。护理人员应在手术期进行简单的深静脉血栓风险评估，目前国内外相关指南[15-19]中没有针对手术过程中专用的血栓风险评估表，而手术体位是术中评估的重要方面之一。本研究结果显示，4 组病人术后24 h 的APTT、PT 及D-D 值比较差异有统计学意义（P＜0.05）。因此，针对手术体位制定不同的物理干预方案，进行手术过程中体位的管理，可以有效改善下肢静脉血流，减少下肢深静脉血栓的发生风险。