董氏针法配合中药熏洗对后踝骨折术后功能康复的影响

王加裕 张文彬 陈珠远

福建省厦门市同安区中医医院 361100

踝关节骨折在创伤骨科中非常常见，约占年手术量的34%，其中，三踝骨折伴后踝骨折(PMF)占踝关节骨折的7%，临床研究表明，后踝骨折的存在是影响踝关节骨折术后功能康复的一个重要因素[1]。近年来，随着踝关节骨折术前三维CT检查的增多，对后踝骨折的认识逐渐加深。国内外诸多研究从手术入路的选择、骨折形态研究及固定方法的选择、手术的时机及内固定的选择等方面探讨其手术效果[2-3]，然而患者术后往往不能坚持功能锻炼而早期下地负重，导致后期损伤的踝关节出现创伤性关节炎、稳定性下降，影响生活质量。所以后踝骨折术后踝关节功能康复是手术成功与否的一个重要环节，然而相关研究却屈指可数。本文通过后踝骨折术后针刺董氏奇穴配合中药熏洗与传统单纯止痛、踝关节功能锻炼相对比探讨对其术后踝关节功能康复的影响，现具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016—2018年于我院骨科行后踝骨折内固定术后病例共82例，按照随机数字法分为两组：中医康复组41例，男25例，女16例；年龄16～58岁，平均年龄(38.9±10.7)岁；左侧损伤19例，右侧损伤22例；骨折Lauge Hansen分型：旋前29例，旋后12例。对照组41例，男23例，女18例；年龄17～60岁，平均年龄(40.8±9.6)岁；左侧损伤21例，右侧损伤20例；骨折Lauge Hansen分型：旋前27例，旋后14例。两组患者术后当即踝关节肿胀评分分别为(2.25±0.70)分、(2.34±0.73)分；踝关节跖屈、背伸角度分别为(10.75±7.20、5.35±7.08)°、(11.35±6.95、4.47±7.93)°；AOFAS评分分别为(18.65±5.31)分、(18.05±5.06)分，两组患者基线资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 中医康复组：患者取坐位，患足抬高支于座椅上，取董氏奇穴小节穴[握拳取穴，拇指本节掌骨旁(手太阴肺经)黑白肉际上近掌指关节处]、灵谷穴(位于手背部，第1掌骨与第2掌骨结合处)及大白穴(位于手背侧第2掌指关节后桡骨凹陷处)，常规消毒后用1.5寸针平刺，针尖朝重仙方向进针，进针1.0～1.2寸，左病取右穴，右病取左穴，即是健侧取穴，局部酸胀感为得气，进针得气后，让患者活动患侧脚踝，以活动时最为不适的方向作为主要运动方向，并嘱患者静息屏气，收敛心神，念想将气运达踝部直至疼痛慢慢缓解，称之为动气疗法。每10min运针一次，留针30min。外用：术后予自拟接骨熏洗汤熏洗治疗。处方:海桐皮 24g、独活 24g、伸筋草 30g、续断 20g、透骨草 20g、杜仲 20g、五加皮20g、川芎12g、桑枝60g、白芷20g、牛膝 15g。上述中药加水煮沸，煎至药液约2L，将患足放置于熏洗架上熏蒸10～15min，待药液温度降至合适温度(40℃左右)，再泡洗20min， 2次/d。7d为1个疗程，4个疗程后进行疗效观察。对照组：术后3d常规给予消炎止痛、脱水消肿等处理，3d后由康复理疗师利用CPM机指导患者进行足踝康复训练。7d为1个疗程，同样治疗4个疗程。

1.3 观察指标 两组患者分别于治疗后第1、2、3、4周记录上述数据，并进行对比。

1.3.1 踝关节肿胀评分[4]：0分:无肿胀，局部皮肤正常;1分:轻度肿胀，中心高度<0.5cm，指压轻度凹陷，皮肤纹理存在;2分:中度肿胀，中心高度约0.5～1cm，指压明显凹陷，皮肤纹理变浅且较模糊，肤温稍高;3分:重度肿胀，中心高度>1cm，局部皮肤张力明显较对侧高，甚至发亮，皮肤纹理消失，肤温较对侧明显升高。

1.3.2 踝关节活动度：采用量角器测定患侧踝关节背伸和跖屈的角度，中立位为0°。

1.3.3 AOFAS评分[5]：(1)疼痛(40分)：无(40分)为轻度，偶尔(30分)为中度，常见(20分)为严重，持续(0分)。(2)功能和自主活动、支撑情况(10分)：不受限，不须支撑 10日常活动不受限，娱乐活动受限，需扶手杖(7分)；日常和娱乐活动受限，需扶手杖(4分)；日常和娱乐活动严重受限，需扶车、扶拐、轮椅、支架(0)。(3)最大步行距离(街区数)(5分)：(>6个)为5分；(4 ～ 6个)为4分；(1 ～ 3个)为2分；(<1个 )为0分。(4)地面步行(5分)：任何地面无困难为5分；走不平地面、楼梯、斜坡、爬梯时有困难为3分；走不平地面、楼梯、斜坡、爬梯时很困难为0分。(5)反常步态(8分)：无、轻微为8分，明显为4分，显著为0分。(6)前后活动(屈曲加伸展，8分)：正常或轻度受限(>30°)为8分，中度受限(15°～29°)为4分，重度受限(<15°)为0分。(7)后足活动(内翻加外翻，6分)：正常或轻度受限(75%～100%正常)为6分，中度受限(25%～74%正常)为3分，重度受限(<25%)为0分。(8)踝—后足稳定性(前后，内翻—外翻)(8分)：稳定为8分，明显的不稳定为0分。(9)足部对线(10分)：优：跖行足，踝—后足排列正常为10分；良：跖行足，踝—后足明显排列成角，无症状为5分；差：非跖行足，严重排列紊乱，有症状，为0分。

AOFAS评分等级划分：优：90 ～ 100分；良：75 ～ 89分；可：50 ～ 74分；差：<50分。

1.4 统计学方法 所得数据采用SPSS21.0软件进行统计学处理。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

所有患者均接受治疗并获得随访，治疗后第1周两组患者踝关节肿胀及屈伸活动度比较差异无统计学意义(P>0.05)，第2、3周两组患者踝关节肿胀及屈伸活动度比较差异具有统计学意义(P<0.05)，第4周两组患者踝关节肿胀及屈伸活动度比较差异具有明显统计学意义(P<0.01)。治疗后第1、2、3周两组患者AOFAS评分比较差异具有统计学意义(P<0.05)，治疗后第4周两组患者AOFAS评分比较差异具有明显统计学意义(P<0.01)。详见表1～3。

表1 两组患者治疗前后踝关节肿胀评分比较分)

表2 两组患者治疗后踝关节活动度比较

表3 两组患者治疗后踝关节AOFAS评分比较分)

3 讨论

后踝骨折是一种累及胫骨后板的骨折，包括关节外骨撕脱骨折、后外侧三角骨折和后唇塌陷骨折等[6]。据报道，与单踝和双踝踝骨折相比，合并有后踝骨折的踝关节骨折其临床疗效较差。目前临床上通常需要手术复位坚强内固定以恢复踝关节解剖力线，维持其生物力学稳定性，然而，有相关报道称[2]，随着影像学的不断发展，术前评估发现，47%后踝骨折并发有后踝间骨折块，当骨折块>5mm，手术预后效果较差，后期严重创伤性关节炎、关节僵硬等并发症发生率大大提高，踝关节功能受限，影响术后患者的生活质量，所以，对于后踝骨折的最佳治疗方法除了手术方法的选择，其术后康复同等重要。近年来，越来越多学者注重踝关节骨折术后康复，孟凡英[7]通过动态反馈功能训练与传统康复训练对比对103例踝关节骨折患者进行研究，观察组术后3个月踝关节背屈跖屈活动度及AOFAS评分高于常规组，动态反馈功能训练可恢复踝关节正常活动度，恢复踝关节功能。

踝关节骨折多见于青壮年，中医将踝部骨折纳入“伤骨”范畴。病因为外伤引起局部脉络受损，气血凝滞，阻塞经络而致。而后因关节制动，气血於阻，运行不畅，筋脉失于濡养，而生痰瘀病理产物，致筋脉挛缩硬化。《疡医大全》载:“有跌伤骨折，宜活血化瘀为先，血不活则瘀不去，瘀不去则骨不接。”即瘀血不去则新血不生，骨延迟愈合或不愈合。中医中药对于“伤骨”“筋伤”的治疗方法诸多，包括针灸、推拿、熏洗、中药外敷等[8]。本文旨在探寻一种简便、快速、长效的治疗方案，促进骨折术后快速康复，同时保证其功能恢复，术后功能康复是我们骨科及康复科医生需要致力解决的问题。

董氏奇穴及董氏针法，是董景昌先生所创，既源于传统的经络系统和针刺方法，又有别于十四经络，所设穴位亦与三百六十五穴者大不相同，内容博大精深，包含针法甚广，诸如耳针、头皮针、手针、倒马针、放血疗法等，内容不但丰富异于传统，且治法简便而疗效显著，董氏[9]认为人体有自然抗能，并有相对平衡点，采用“交经巨刺”的倒马针法以远处腧穴疏导配以动气针法，治疗疼痛性病症，能立即止痛，适用于外伤止痛。本文取灵骨、大白、小节，灵骨、大白均位于手阳明大肠经循行路径之上，阳明经属多气多血之经，可以疏通全身气血，针刺后促进血液循环，加速新陈代谢，促进炎性物质的吸收，消除瘀积的致痛物质，从而达到“通则不痛”，缓解疼痛的作用。小节穴[10]是台湾杨维杰先生依据董氏奇穴对应针法、动气针法所发现之穴位，诸多报道[11]针刺小节穴具有疏通经络、导滞通络的作用，治疗急性踝关节扭伤，效果卓著，立竿见影，能够达到立刻止痛的效果。本文通过结合倒马针法与动气针法相结合用于后踝骨折术后康复，起到术后疼痛缓解，踝关节可早期活动，改善其功能活动，特别在术后1个月，效果较传统CPM功能锻炼明显(P<0.01)。

本院自拟接骨熏洗汤熏洗治疗具有舒筋通络、活血止痛功效，其成分中海桐皮、伸筋草、透骨草、桑枝具有舒筋活络的功效；川芎、牛膝具有活血、祛瘀、止痛的功效；独活、白芷能祛湿止痛；五加皮具有利水消肿功效；杜仲、续断可补肝肾、强筋骨。统方共奏活血消瘀、舒筋通络、消肿止痛之功。

本文结果显示，术后1周，中医康复组和对照组患者的踝关节肿胀评分及踝关节活动度差异无统计学意义(P>0.05)，但AOFAS评分中医康复组较对照组明显升高(P<0.05)；术后4周两组踝关节肿胀评分及活动度比较差异具有显著统计学意义(P<0.01)，体现了本文“快速”“长效”的治疗目标。由此可见，董氏针法配合中药熏洗对后踝骨折术后功能康复具有一定疗效和安全性，值得临床上推广应用。