外周血血细胞参数在急性主动脉夹层与急性心肌梗死鉴别中的价值

刘 云，孙静芳，马 萍

(徐州医科大学附属医院检验科，江苏徐州 221002)

急性主动脉夹层（acute aortic dissection,AAD） 是一种病情危重、发展迅速、病死率高的疾病，主要指主动脉内膜撕裂，血液进入主动脉中膜，形成真假两腔分离状态，会造成器官灌注不足、心脏压塞，导致主动脉破裂、循环衰竭以至死亡[1]。AAD典型的临床表现为突发胸背部撕裂样疼痛，也有患者以腹痛、呼吸困难、发热、低血压心力衰竭等不典型症状就诊，易与急性冠脉综合征、肺栓塞、气胸等混淆，有研究经大样本病例分析表示AAD 最常误诊为急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）[2-3]，因此及时准确的诊断对治疗方案的选择和患者预后至关重要。血细胞检测是目前临床应用广泛且经济快速的实验室检测，涵盖多种指标，能反映机体炎症状态、血小板活化情况 、免疫系统的状态等，越来越多的临床研究集中在探究运用血细胞检测相关指标来了解疾病的发生发展，判断预后以及指导用药[4-6]。众多研究表明，全身炎症反应标志物水平的变化与心血管疾病有关，并且炎症反应在AAD 的发生发展中起了关键性的作用[7]。故本实验拟评估AAD 与AMI 患者血细胞相关参数的变化，探讨血细胞检测涵盖的炎性指标在AAD 与AMI 鉴别诊断中的能力与应用价值。

1 材料与方法

1.1 研究对象

1.1.1 一般资料：收集2019年1～9月就诊于本院急诊科并于入院后完善相关检查确诊为急性主动脉夹层的患者30例，其中男性23例，女性7例，年龄29～65岁，中位年龄46岁，并收集与AAD患者年龄性别相匹配的AMI 患者30例，其中男性19例，女性11例，年龄31～71岁，中位年龄58岁，收集一般资料相似的同期健康体检患者20例为健康对照。各组在年龄、性别比例上的差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.1.2 入组标准：AAD 入组标准：通过临床症状、查体，经胸部大血管CTA，经胸部/食道超声或磁共振成像辅助检查诊断为主动脉夹层。排除标准：①外伤及医源性AD，马凡综合征、先天性主动脉畸形、主动脉炎等其他大血管疾病；②痛风及严重肝肾功能不全的患者；③严重感染、血液系统疾病、恶性肿瘤患者、静脉血栓疾病。

AMI 入选标准：符合急性心肌梗死相关诊断标准[4]且临床资料完整。排除标准：①存在精神障碍性疾病；②并发肝肾功能损伤或者严重感染；③恶性肿瘤患者。

1.2 仪器与试剂 患者血细胞检测使用Sysmex XN-2000 及配套试剂进行检测，得到如下参数：WBC，NEU，LYM，MON 以及PLT，PDW，MPV，并通过计算得到NLR，MPP。

1.3 方法所有受试者均于清晨空腹采血，以乙二胺四乙酸二钾（EDTA-K2）抗凝用于血细胞检测，分析WBC，NEU，LYM，MON，PDW，PLT，MPV，NLR 和MPP水平的差异。

1.4 统计学分析 数据统计分析采用SPSS20.0，本研究数据符合正态分布，用均数±标准差（±s）表示。计量资料两组之间的比较用独立样本t检验。绘制ROC曲线评估血细胞检测相关参数鉴别诊断AAD 与AMI 的能力，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AAD 与对照组和AMI组患者血细胞检测相关指标的统计分析 见表1。与健康对照组相比，AAD组WBC，NEU，MON，NLR，PDW，MPP显著升高，LYM，PLT，MPV 显著降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；与AMI组相比，AAD组MON 和MPP水平较高，PLT 和MPV 水平较低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表1 AAD组、AMI组和对照组外周血血细胞参数水平比较（±s）

表1 AAD组、AMI组和对照组外周血血细胞参数水平比较（±s）

指标 AAD组（n=30） AMI组（n=30） 对照组（n=20）AAD 与AMI组比较 AAD 与对照组比较t P t P WBC(×109/L) 12.88±5.38 19.74±3.53 6.90±1.58 -1.823 0.073 -4.819 ＜0.001 NEU(×109/L) 10.90±5.28 5.80±3.80 4.49±1.39 -1.768 0.082 -5.283 ＜0.001 LYM(×109/L) 1.27±0.55 1.57±1.56 1.88±0.58 1.005 0.319 3.732 0.001 MON(×109/L) 0.67±0.39 0.49±0.17 0.36±0.10 -2.363 0.023 -3.520 ＜0.001 NLR 10.62±8.12 8.80±6.75 2.75±1.70 -0.945 0.349 -4.262 ＜0.001 PDW(%) 15.38±1.90 15.24±2.16 12.34±2.20 -0.260 0.796 -5.222 ＜0.001 PLT(×109/L) 184.30±49.35 240.53±61.91 265.3±52.02 3.890 0.001 5.565 ＜0.001 MPV(fl) 9.37±1.52 10.19±1.70 10.18±0.74 2.195 0.032 2.787 0.008 MPP 0.06±0.02 0.05±0.02 0.04±0.11 -2.174 0.034 -3.232 0.001

2.2 ROC曲线分析 见表2。通过分析可知MON，PLT，MPV，MPP 对AAD和AMI 鉴别诊断的AUC分别为0.662，0.753，0.652 和0.664，联合MON 和MPP 的AUC 为0.749，联合MON，PLT 和MPV 的AUC 为0.872，四项联合检测的AUC 为0.874；单项指标检测中MON 和MPV 的敏感度最大，均为93.33%，MPP 的特异度最大，为96.67%。与单项指标检测相比四项联合检测AUC 最大。

表2 外周血MON，PLT，MPV，MPP 对AAD 与AMI 的鉴别诊断效能

3 讨论

AAD 是最凶险、复杂的灾难性心血管疾病之一，年发病率较高且呈逐年上升趋势，及时准确的诊断对治疗方案的选择和患者预后至关重要。我国专家共识指出AAD 的诊断时间窗越快越好，未经规范治疗的AAD患者的死亡风险以每小时1%的速度增加，但是由于各地区医疗资源和技术设备的差异，首发症状多样，可表现为多种症状甚至无症状，使得AAD 诊断时间延长，基层社区医院或未具备AAD诊断的设备，转诊不仅延误了患者的治疗，运输、搬动患者都有可能增加患者死亡风险[8-9]。误诊也是导致AAD患者高死亡率的原因，由于AAD的首发症状和病情经过以及肌酸激酶的改变、心电图的改变都与急性冠脉综合征相似，病变累及冠状动脉时，可出现心肌急性缺血甚至急性心肌梗死改变导致误诊，其中AAD 首位误诊疾病为AMI。

血细胞检测作为最一般、最基本的血液检验，每项指标都有相应的临床价值，用来评估机体是否感染、是否贫血、并能反映骨髓的造血功能等，是临床诊断病情的常用辅助检查手段之一。血细胞检测炎性指标在判断疾病的发展及预后中有一定作用，比如NLR 可以综合、系统地反映机体的免疫炎症状态，被用于预测心肌梗死、经皮冠状动脉介入治疗、冠状动脉旁路移植术、慢性危重肢体缺血等各种心血管疾病的死亡率[10-13]。血细胞检测中的炎性标志物如NLR，RDW 和PLR 在良恶性卵巢肿瘤鉴别中有重要意义[14]。MPP水平可以反映血小板的活化状态，与各种心血管疾病的临床结局有密切联系[15]。

目前普遍认为AAD 是一种综合遗传学、分子生物学、免疫学、血液动力学以及解剖学等多方面的疾病[16]。在本研究中，通过AAD患者与健康对照组的比较，可见血细胞检测中的WBC，NEU，MON，NLR，PDW，MPP 均升高，LYM，PLT，MPV 均降低。MON 和LMY 作为一种免疫细胞参与炎症反应，MPV 及 PDW 是血小板参数中较重要的指标，其中MPV 是血小板活性的替代性指标，而PDW 代表了血小板大小的变化情况，综上提示AAD患者存在炎症反应，且血小板发生活化，血小板被激活后发生表面异二聚体整合素构象的改变，结合可溶性配体，同时表面磷脂双分子层发生翻转并暴露促磷脂表面，有利于血小板进一步的聚集和活化，整个过程可以使循环中的血小板被消耗从而引起PLT 数目减少，这与他人研究结果相符。与此同时我们将AAD患者相关血细胞检测指标与AMI 患者相比发现MON，PLT，MPV，MPP 差异均有统计学意义，提示有可能从以上指标来鉴别两种疾病，通过二元Logistic 回归分析及绘制ROC曲线，得出AUC 分别为0.662，0.753，0.652，0.664。众所周知MON 是重要的固有免疫细胞,通过分泌数量众多的细胞因子，是全身炎症反应综合征的关键调节剂，有较多国内外研究显示MON 在心肌炎、脓毒症、HIV感染等情况下有升高[17-18]，MPP 是综合反映血小板活化的指标，本实验继而对MON和MPP 联合鉴别诊断AAD 与AMI 的能力进行评估，曲线下面积为0.749，提示联合诊断比MON或MPP 单独诊断的能力高，联合MON，PLT 和MPV 的AUC 为0.872，四项联合检测的AUC 最大为0.874。

综上所述，AAD患者血细胞相关参数会发生变化，以提示体内存在炎症状态，血流动力学发生了改变。MON，PLT，MPV 和MPP 可以鉴别诊断AAD 与AMI，此四项指标联合检测可以提高鉴别诊断的能力，可以帮助首诊医生快速作出早期判断，提高患者生存率，值得在临床推广应用。本研究也存在局限，首先是样本量较小，患者区域性集中，并且目前对于NLR 和MPP 并没有权威的统一的参考标准，下一步需要多中心大样本研究来进一步证实。