大艾段温针法治疗肾虚肝郁型弱精子症临床研究

孙敦坡，姜明孝，马小闵，鹿朦，刘兆飞，王益松，高绪柱

(1.南京中医药大学连云港附属医院，江苏 连云港 222004；2.连云港市第二人民医院中心实验室，江苏 连云港 222023)

弱精子症是指精液中前向运动的精子数量(a+b级)小于50%或快速直线前向运动的a级精子数量小于25%的病症[1]。近年来，随着自然环境变化、性传播疾病增多、生活方式改变以及生活工作压力增大等，精子质量呈下降趋势，男性不育症的发病率呈上升趋势，国外研究报道，82%的男性不育症与精子质量低下相关，而弱精子症是常见类型[2]。目前，弱精子症的病因病机尚不明确，多数认为与生殖系统感染、免疫因素、内分泌因素、精索静脉曲张、精液液化异常、接触化学及放射物质等相关[3-5]。运用针灸疗法治疗本病，特色明显。近年来，课题组应用大艾段温针灸法治疗肾虚肝郁型弱精子症，疗效明显提高。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2018年3月-2019年12月来课题病例招募组、符合纳入标准的患者，随机分为观察组、药物对照组、常规温针对照组(温针组)、普通针刺对照组(针刺组)各35例。因晕针、不能耐受艾烟、药物不良反应、不能按约定进行治疗随访等原因，4组分别退出1、2、2、1例。观察组年龄23～35岁，平均年龄(28.47±2.452)岁，病程1～4 a，平均病程(2.59±0.357)a。药物组年龄24～34岁，平均年龄(28.15±2.526)岁，病程1～4 a，平均病程(2.52±0.334)a；常规温针组年龄24～34岁，平均年龄(28.25±2.279)岁，病程1～4 a，平均病程(2.45±0.394)a；普通针刺对照组年龄24～35岁，平均年龄(27.97±2.303)岁，病程1～5 a，平均病程(2.41±0.383)a。4组在年龄、病程方面，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准(伦理号：2018-伦理审查KY-03)。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册》(第5版)[5]、《生殖疾病诊断学》[6]拟定: ① 婚后夫妻性生活正常，未采取避孕措施，至少1年未孕，除外女方因素；②患者禁欲3～5 d后取精，精液检查显示，精子数量正常，精子前向运动 a+b级低于50% 或a级低于25%；③排除免疫因素，抗精子抗体阴性。

1.2.2 中医辨证标准 参照《中医外科学》[7]、《中医男科诊断治疗学》[8]拟定肾虚肝郁型弱精子症的辨证标准：主症：情绪低落，腰膝酸软，性功能下降；次症：神疲乏力、头昏耳鸣、记忆力下降、胸胁胀满、精液清冷、阴部发冷等。舌质淡红或红，苔薄白或薄黄，脉多弦细或沉细。

1.3 纳入标准

①符合西医诊断标准、中医辨证标准；②男性，年龄在23～40岁，病程≥1 a；③精子浓度>2×107mL-1，存活率<60%；④无心脑血管、肝肾功能等重大疾病；⑤无先天畸形，无精索静脉曲张，无生殖系统炎症；⑥自愿参加研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①女方有不孕因素；②先天无精者；③抗精子抗体阳性者；④精索静脉曲张者；⑤外伤致不育者；⑥睾丸畸形者；⑦近3个月内服用影响精液质量的药物；⑧不能按约定治疗及随访者。

1.5 脱落、剔除标准

①未按研究方案配合诊疗者；②出现晕针、不能耐受艾烟、药物不良反应等不能继续治疗者；③在诊疗期间，自行接受其他疗法、药物治疗者；④中途自行退出者。

2 方法

2.1 治疗方法

观察组。仰卧位取穴：合谷、中渚、中脘、关元、中极、归来、足三里、三阴交、照海、足临泣、太冲。俯卧位取穴：百会、风池、大椎、肝俞、脾俞、肾俞、志室、命门、腰阳关、关元俞、秩边、次髎。操作方法：每天选1种体位治疗，双侧取穴。温针灸的穴位：中脘、关元、中极、归来、肾俞、腰阳关、关元俞，用苏州产华佗牌0.35 mm×50 mm针灸针，针刺得气后，捻转补法后插入大艾段，选南阳产汉医牌18 mm×20 cm艾条，截取4 cm长艾段，插入针柄2 cm。温针灸的穴位处置带孔纸板，以防艾段掉落。其余穴位不行温针灸，选用0.30 mm×40 mm针灸针操作：合谷、中渚、足临泣、太冲、肝俞，捻转泻法，足三里、三阴交、照海、百会、大椎、脾俞、志室、命门，捻转补法。次髎使用0.30 mm×75 mm针灸针与皮肤呈45°左右进针深刺，秩边使用0.30 mm×75 mm针灸针与皮肤呈75°左右向内进针深刺，两穴适当调整进针方向探寻针感，务必使麻胀感向会阴部传导。每次治疗时间为30 min，留针期间，每10 min行针1次，1次/d，每周保证治疗5次，4周为1个疗程，疗程间休息2 d，连续治疗2个疗程。

药物对照组。硫酸锌片(北京万辉双鹤药业有限责任公司，50 mg/片)，50 mg/次，2次/d；维生素E软胶囊(浙江医药股份有限公司新昌制药厂，100 mg/粒)，100 mg/次，2次/d；五子衍宗丸(北京同仁堂股份有限公司同仁堂制药厂，60 g/瓶)，6 g/次，2次/d，每周保证服药5 d，4周为1个疗程，疗程间休息2 d，连续服药2个疗程。

常规温针灸对照组。使用2.5cm长度艾段进行温针灸，取穴、手法、时间、疗程等与观察组一致。

普通针刺对照组。不使用温针灸法，常规针刺治疗，取穴、手法、时间、疗程等与观察组一致。

如治疗过程中配偶受孕成功，则提前结束治疗并进行观察指标检查。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 中医证候评分 主症：情绪低落，腰膝酸软，性功能下降；次症：神疲乏力、头昏耳鸣、记忆力下降、胸胁胀满、精液清冷等。参考《中药新药临床研究指导原则(试行》[9]，拟定本病症状分级量化标准。主症评分标准：分轻、中、重，分别记 2、4、6分，无记0分；次症评分标准：按照轻、中、重，分别记1、2、3分，无记0分。

2.2.2 实验室指标测定 所有入组患者分别于治疗前及治疗后，进行精液常规检查(精液量、精子密度、畸形率、精子活率、a级精子、a+b级精子)、精浆生化检查(精浆锌、精浆果糖、精浆中性α-葡萄糖糖苷酶)。精液常规检查仪器为：精子分析系统(MX-7.5版，北京清华同方)；精浆生化检查仪器为：生殖医学全自动生化免疫分析仪(标准套SM-001，深圳博锐德生物科技有限公司)。

治疗前后室温清晨抽取患者空腹肘静脉血5 mL，置于10 mL含分离胶试管中，3 500 r/min离心10 min，将装有试管的样本架放入DIX800化学发光仪，仪器通过识别试管条码信息自动检测，检测性激素水平：睾酮(T)、促黄体生成素(LH)、促卵泡生成激素(FSH)。检查仪器为全自动化学发光仪(DXI800，美国贝克曼库尔特公司)。

2.3 临床疗效评定

根据《世界卫生组织不育标准化检查与诊疗手册标准》[10]拟定：痊愈：精液各参数正常，配偶受孕; 显效：虽未受孕，但a+b级精子≥50%或a级精子≥25%; 有效：a+b级精子或a级精子升高幅度≥30%; 无效：精子活力改善不明显或无改善，a+b级或a级精子升高幅度<30%或精液各参数无变化。以(痊愈+显效+有效)例数/总例数计算总有效率。

2.4 统计学方法

3 结果

3.1 4组患者临床疗效比较

结果见表1。

表1 4组患者临床疗效比较

3.2 4组患者治疗前后中医证候积分比较

结果见表2。

表2 4组治疗前后中医证候积分比较

3.3 4组患者治疗前后精液常规指标比较

结果见表3。

表3 4组治疗前后精液常规指标比较

3.4 4组患者治疗前后精浆生化指标比较

结果见表4。

表4 4组治疗前后一次射精精浆生化比较

3.5 4组患者治疗前后性激素水平比较

结果见表5。

表5 4组治疗前后性激素水平比较

4 讨论

弱精子症多属中医学“精弱”等范畴，中医学认为肾主生殖，肾中精气的盛衰与生殖能力关系密切，肾气不足可致弱精子症。另外，肾藏精，肝藏血，同源互生，常相互影响，若肝气郁滞，失于疏泄，气机升降失常，血液运行不畅，滞于精室，则会致精子数量减少、活力下降[11-12]。因此本课题组筛选肾虚肝郁型患者，以补肾疏肝为治则，选用大艾段温针灸疗法来治疗。

现代医学认为，弱精子症病因复杂，具体发病机制尚不明确，研究表明[13]：机体缺锌，可影响睾丸间质细胞分泌和 AMP-GMP循环，使血清睾酮含量降低，抑制生殖细胞生精，导致弱精子症。精浆果糖是精囊腺分泌的特征物质，是精子所需能量的最主要提供者，经糖酵解和线粒体呼吸作用，产生精子生理功能及代谢所需的ATP，精浆果糖含量可初步反映精子活力。精浆中性α-葡萄糖苷酶主要集中在附睾中，为精子功能及代谢提供帮助，其含量可直接影响精液质量，与精子的成熟、前向运动能力呈正相关。现代研究表明[14]，运用针灸疗法治疗弱精子症，是通过穴位的良性双向刺激作用，促进下丘脑-垂体分泌、调节促性腺激素释放，提高血液中睾酮浓度，改善性腺轴功能，促进精子产生成熟，并且提升精子活力，达到生精壮精的目的。因此临床研究精浆中锌、果糖、中性-α葡萄糖苷酶含量、性激素水平的变化，有助于发病机制的研究。

文献资料以及国家规划教材《针灸学》[15]记载，温针灸法多选用2～3 cm长度艾条段，本课题改用4 cm，针具多选用0.30 mm×40 mm规格，本课题改用0.35 mm×50 mm。艾段长度的增加，保证了足够的灸量，温针灸的针具增粗0.05 mm，增长1 cm，保证了进针深度以及艾段插入针柄后，针体能够保持直立。本课题研究表明，4 cm大艾段可燃烧25 min，较常规温针法增加了10～15 min。选穴方面，关元、中极、肾俞、腰阳关、志室、命门、关元俞、照海有培补元气，益肾固精之效；足三里、三阴交、中脘、脾俞可健脾和胃，调补气血以益生精之源；中渚、风池、足临泣、合谷、太冲、肝俞可通调三焦、疏肝利胆、理气养血；次髎、秩边使用长针深刺，调整针灸角度，使麻胀感传向会阴部，收气至病所之效。诸穴共用，补肾益精，疏肝理气，先后天同调，促进精子生长，提升精子活力。

陈日新等[16]、王洪辉等[17]研究认为：单次灸法要注重达到饱和灸量和激发灸性感传，常规温针灸时间为 10～15 min，处在经气激发潜伏期，难以激发穴位产生“得气”感应。本课题组在临床中应用大艾段温针灸法，艾灸时间25 min左右，保证了足够的灸量，很多患者在治疗过程中会出现热量向会阴部渗透，或向远端、四周传导等灸感，而常规温针灸法很少出现此类灸感，说明艾灸必须要做到火足气到，否则疗效可能会降低，这也表明研究艾灸的量效关系也很有临床意义，这也是本课题应用大艾段进行温针灸进行临床研究的初衷。

本课题药物对照组用药参照2015年《男性不育症中西医结合诊疗指南(试行版)》[18]，硫酸锌片可增加精液生成，促进生精上皮细胞活力。维生素E软胶囊可抑制前列腺素氧化，避免精子活力降低。五子衍宗丸以补肾益精为主，疏肝作用不明显。临床研究表明[19]，西药治疗作用相对单一,无法通过对整体机能调整来达到满意的疗效。

本课题研究结果表明，大艾段温针灸法能够有效改善精液常规中的各项参数，并在改善中医临床症状(情绪低落，记忆力下降，精液清冷)、精液畸形率、a级精子、a+b级精子、精浆果糖及中性-α葡萄糖苷酶、促黄体生成素、促卵泡生成激素方面，优于其他3组，差异具有统计学意义，这说明大艾段温针灸法对精浆生化指标、性激素水平有明显的调节改善作用，而这些指标的改善促进了疗效的提升。

综上所述，大艾段温针灸法治疗肾虚肝郁型弱精子症临床疗效较好，可显著改善中医临床症状、精液常规、精浆生化以及性激素水平相关参数。大艾段温针灸法治疗肾虚肝郁型弱精子症的作用机制可能与调节性激素水平相关，具体作用机制有待进一步研究。