血栓弹力图在初发急性心肌梗死患者中的临床应用

张小乐, 蔡肇栩, 张贺琼, 王洋洋, 陆少云, 杨春万

(肇庆市第一人民医院 a.CCU; b.药学部; c.输血科; d.急诊科, 广东 肇庆 526000)

血栓弹力图(thrombelastograph, TEG)是用来观察血液凝固动态变化的临床指标，主要包括纤维蛋白的形成速度、溶解状态以及凝固时的坚固性与弹性，能够了解患者的血小板聚集状况[1-2]，临床上通常为临床成分输血提供指导。近年来，国际上已使用TEG评价血小板的活性及抗血小板治疗的效果[3]，而TEG在评估冠心病患者血液的高凝状态，评估冠心病的预后，研究较少。本研究是分析TEG监测与急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)患者的冠状动脉病变严重程度是否相关、与住院期间主要心血管不良事件(major adverse cardiac events, MACE)是否相关。

1 资料与方法

1.1病例选择 选择2019年9月至2020年9月在我院就诊AMI患者(AMI组)80例，男46例，女34例，年龄38～78岁，平均(61±10)岁。以30例健康体检者为对照组。

1.2入选标准 AMI符合诊断标准：入选患者必须具备3条下列条件中的2条：①缺血性胸痛的临床病史；②缺血性心电图的动态演变；③心肌坏死血清标志物的浓度动态演变。根据心电图分为急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)组49例，急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)组31例。

1.3排除标准 ①年龄>80岁或<18岁；②既往有脑梗塞或者心肌梗死病史；③入院前2周内有口服抗血小板药物阿司匹林、氯吡格雷或者替格瑞洛；④严重肺、肝、肾功能不全、血液系统疾病；⑤恶性肿瘤。

1.4TEG测定 对照组在体检当天监测血栓弹力图，观察组在服用抗血小板药物和做急诊冠状动脉介入治疗术之前2小时内测定血栓弹力图。采用Haemoscope Corporation公司生产的血栓弹力图仪及配套设备，抽取静脉血2 ml，然后采用全自动凝血分析仪进行检查。

1.5冠状动脉病变程度的评估 观察组行冠状动脉造影检查，采用Gensini评分系统评价冠状动脉病变程度[4]。①根据病变血管部位给予不同的权重系数：左主干病变×5；前降支近段，回旋支近段病变均×2.5；前降支 中段病变×1.5；右冠状动脉，前降支远段，对角支，左室后支，钝缘支病变均×1，其他血管病变×0.5。②根据血管狭窄程度：狭窄25%、50%、75%、90%、99%、100%分别计1、2、4、8、16、32分。二者相乘，最后评分为各分支血管评分之和。

1.6MACE 所有患者入院后接受正规冠心病二级预防治疗，每天服用阿司匹林100 mg、替格瑞洛90 mg两次，睡前服用瑞舒伐他汀钙10 mg，是否使用替罗非班取决于造影检查后血栓负荷程度。在入院后12小时内开通梗死相关血管，观察住院期间MACE的发生情况，包括心源性死亡、再发心肌梗死、严重心绞痛、顽固性缺血性心电图改变、再次靶血管血运重建。

2 结 果

2.1基础资料比较 对照组和AMI组在性别、年龄、合并高血压、合并糖尿病、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、吸烟等差异无统计学意义。见表1。

表1 各组基础资料的比较

2.2观察指标比较 AMI患者R值和K值均低于对照组(均P<0.05)。AMI组Angle和MA高于正常对照组(均P<0.05)。

STEMI组R值和K值低于NSTEMI组(均P<0.05)。STEMI组Angle和MA高于NSTEMI组(均P<0.05)，Gensini 评分高于NSTEMI组(P<0.01)。STEMI组MACE发生率高于NSTEMI组(P<0.05)。见表2。

表2 各组血栓弹力图各指标比较

3 讨 论

近年来，AMI发病率呈明显上升及年轻化趋势，早期病死率高，严重威胁着人民的生命安全。冠状动脉血栓形成是AMI心血管事件发生的主要病理基础[5]，其形成机制复杂，有血管内皮损伤、高低密度脂蛋白胆固醇、炎症反应、血小板黏附增加、纤溶活性低下等，在动脉粥样硬化血栓形成时，机体会处于利于血栓形成的高凝病理状态。目前临床对AMI的药物和介入手术治疗有了很大的进展，有各种各样的方法及指标来判断AMI患者冠状动脉病变严重程度及预后情况，但均缺乏一个评价血栓形成这种高凝状态的量化预测指标。

TEG检测的原理由Hartert于1948年首先提出，将凝血或纤维蛋白溶解过程中发生的凝块弹力变化，绘制出一条时间与血栓弹力的变化曲线，可提供血小板聚集、凝血、纤溶等多方面的动态监测信息，可反映包括纤维蛋白的形成速度、溶解状态和凝块的坚固性、弹力度等的指标，能够筛查各种凝血异常现象，同时为评价AMI的血液高凝状态提供可能的量化指标[6]。

血栓弹力图包含R值、K值、Angle、MA等参数，其中R值反映凝块开始形成的时间；K 值反映达到一定强度时凝块的形成速度，反映凝血块产生的速度；Angle反映部分血小板及纤维蛋白原的表达水平，表示从血凝块形成至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角，是体现纤维蛋白原在凝块开始产生时与K相互作用后的结果；MA 最大振幅通常是指TEG曲线最高点的最大振幅，反映凝块的强度[7-8]。高凝状态是一般表现为R值、K值缩短，Angle、MA增大[9]。

TEG在临床上的应用逐渐展开，探究冠心病的病变程度与TEG的关系[10-12]。在本研究中发现，AMI患者的R值和K值低于对照组，且STEMI组R值和K值低于NSTEMI组(P<0.05)，AMI患者的Angle和MA均高于正常对照组，且STEMI组Angle和MA高于NSTEMI组(P<0.05)，说明AMI患者往往存在高凝状态，而STEMI组患者的高凝程度较NSTEMI组患者的更高。与国内蔡秋妍[13]、陶格斯等[14]研究结果一致。国内刘嘉莹等[15]对 392 例接受经皮冠状动脉介入治疗治疗的急性冠状动脉综合征(ACS)患者进行研究，利用受试者工作曲线(ROC curve)检验 TEG 参数预测STEMI的能力。MA的最佳预测临界值为68.45 mm，利用预测临界值进行诊断试验，诊断STEMI的敏感度为69.47%，特异度为66.22%，阳性预测值为39.76%，阴性预测值为87.11%，准确度为66.84%。

本研究发现，STEMI组Gensini评分高于NSTEMI组，提示高凝状态预示更严重的冠状动脉血管病变和更大的梗死面积。阚宏亮等[16]对188例冠心病进行研究，Pearson分析TEG各指标与血管病变严重程度的相关性，发现R值和K值随诊冠状动脉病变程度加重而逐渐降低，Angle和MA随诊冠状动脉病变程度加重而逐渐升高。可认为血栓弹力图各指标可有效反映冠心病患者的冠状动脉病变程度。

在STEMI组的MACE的发生率比NSTEMI组更高，提示高凝状态的患者往往更容易发生心脏不良事件[17]，需要更强的抗血小板治疗和更严密的临床观测。金慧等[18]结合早期心型脂肪酸结合蛋白(h-FABP)和血栓弹力图对176例AMI患者进行研究，随访12个月，分为MACE组(47例)和无MACE组(129例)，发现两组血栓弹力图参数h-FABP、R值、Angle、MA比较差异有统计学意义(P<0.05)；h-FABP与血栓弹力图联合检测时曲线下面积为0.962；联合h-FABP与血栓弹力图评估MACE的敏感度为95.74%, 特异度为96.90%, 阳性预测值为91.94%, 阴性预测值为98.43%, 准确率为96.59%。

但也存在不同的研究发现，Dridi 等[19]对233例行急诊冠状动脉介入治疗术的患者进行回顾性分析观察，使用心脏磁共振评估心肌挽救指数，使用TEG-MA评价血小板活性，发现82例(35.2%)的患者存在高凝状态，但是这种高凝状态和心肌梗死面积、心肌挽救指数、临床不良事件无关；在随访中发生临床不良事件的患者有稍微偏高的TEG-MA值，但是和未发生临床不良事件的患者比较差异无统计学意义。但是，Dridi等[19]对TEG的测定是在服用抗血小板药物负荷量阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg并行急诊冠状动脉支架植入术后进行，必然存在抗血小板药物对TEG的影响。故本研究设定TEG的测定在服用抗血小板药物和行急诊冠状动脉支架植入术前进行。

总之，AMI患者的高凝状态预示着更严重的冠状动脉病变、更高的心血管不良事件的发生率，可以提前预判高危患者。本研究的不足之处在于样本量有限，不能进一步探索预测急性血栓形成的节点数值。国内郭云飞等[20]使用TEG评价氯吡格雷抵抗的患者更换为替格瑞洛后其抗血小板聚集效果。本研究未观察在抗血小板药物干预治疗下血栓弹力图的情况，拟进一步观察血栓弹力图监测对指导抗血小板药物治疗的临床意义。