同型半胱氨酸与妊娠期高血压疾病相关性的meta分析

周艺璇, 林伟钊，李瑞满

(1.暨南大学第一临床医学院，广东 广州 510632；2.暨南大学附属第一医院 妇产科，广东 广州 510630)

妊娠期高血压疾病(HDCP)是常见的妊娠期特有疾病，可导致母胎出现不同程度的损伤, 甚至危及生命安全。该病一般在妊娠20周以后发病，以高血压、蛋白尿及其他全身功能紊乱为特征，与产后出血、妊娠合并心脏病、产褥感染一起构成孕产妇死亡的四大原因，其在我国的发病率约9.4%[1], 国外报道HDCP发病率在16%[2]。HDCP的病因至今尚未十分明确。多年来, 研究者提出了众多学说，包括子宫胎盘局部缺血、血管内皮损伤、免疫因素和遗传因素等，其中内皮细胞损伤被认为是 HDCP 病理生理的中心环节[2]。研究认为血管内皮细胞损伤与 Hcy 浓度增高有关[3]，并认为可能是 HDCP 的发病原因之一。目前，多项研究已表明Hcy水平与高血压之间存在明显的关联[4-5]，但妊娠女性处于特殊生理状态，HDCP与Hcy水平的关系仍然存在争议。且国内尚无Hcy水平与 HDCP 患病风险相关性的荟萃分析报道。本研究对血浆Hcy水平与HDCP患病风险之间的相关性进行meta分析，以期对临床研究提供循证学依据。

1 资料与方法

1.1文献检索策略 计算机检索 PubMed、EMbase、Cochrane Library、Medline、Web of Science 和中国知网、维普、万方数据库，收集 2020年1月前，国内外公开发表的关于 Hcy 水平与 HDCP 相关性的中、英文文献病例对照研究，并追溯引文及引证文献进行全面的文献搜索。英文检索词包括: “homocysteine”或“homocystine”，“gestational hypertension”或“preeclampsia”或“eclampsia”。中文检索词包括：同型半胱氨酸、妊娠期高血压、妊娠合并高血压、子痫前期、子痫；检索策略根据不同数据库进行调整，同时在检索到的原始 研究文献和综述的参考文献中查找相关研究文献。

1.2纳入与排除标准 纳入标准:①病例对照研究或队列研究；②文献提供了完整的相关数据研究内容；③ 研究对象:妊娠期高血压采用2018年国际妊娠高血压研究学会(ISSHP)诊断标准[6], 采用随机抽样方法获取或某地区某段时间内接受孕期常规检查的正常妊娠期妇女，不限年龄、孕产次和民族；(4)结局指标:血浆Hcy水平及血清叶酸、Vit B12水平。排除标准: ①研究对象为妊娠前已诊断为高血压患者；②观察组或对照组样本量<100例的研究以及NOS质量评分[7]<5分的研究；③同一研究人群被多次报道或重复发表的文献，排除质量较差者；④相关数据存在明显异常，且无法联系作者获取更多信息。

1.3文献筛选 由两名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如有分歧，则通过讨论或与第三方协商解决。资料提取内容包括：研究方法、产妇的一般资料、纳入与排除标准、干预措施及研究结果等。

1.4文献质量评价 依据 Newcastal-Ottawa Scale(NOS)文献质量评价表[7]进行文献质量评价包括7个给分条目，9个给分点。评分≤3分为低质量文献，4～5分为中等质量文献，>5分为高质量文献。纳入的研究均为高质量文献。

1.5统计学方法 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件。通过χ2检验对纳入研究进行异质性分析，若无异质性(P>0.05，I2<50%)则采用固定效应模型进行meta分析，若存在异质性(P≤0.05，I2>50%)则分析异质性来源, 如存在统计学异质性而无临床异质性，则采用随机效应模型进行分析。原始计量资料采用权重均差(MD)作为分析统计量，均以95%可信区间(CI)表示, 并绘制漏斗图来测量是否存在发表偏倚。

2 结 果

2.1文献筛选流程及结果 初检共获得相关文献1 954篇，经逐层筛选，最终共纳入12个研究，总样本量10 079例。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2纳入研究的基本特征 见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3Meta分析结果

2.3.1血浆Hcy水平与HDCP患病风险 共纳入12 个研究[8-19]，包括10 079例研究对象。异质性检验结果示:χ2=2964.57, df=11(P<0.01);I2=100%，因I2>50%, 故采用随机效应模型。Meta分析结果显示：HDCP组血浆Hcy水平明显高于对照组(MD=4.44，95%CI：3.01～5.87，P<0.01)，提示血浆Hcy水平与HDCP患病风险有较强关联性，见图2。

图2 血浆Hcy水平与HDCP meta分析森林图

2.3.2血浆Hcy浓度与PE严重程度 共纳入8个研究[8, 10, 11, 13-14, 16-18]，包括1841例研究对象。异质性检验结果示:χ2=115.38, df=7(P<0.01);I2=94%，因I2>50%, 故采用随机效应模型。Meta 分析结果显示：重度 PE 组血浆 Hcy 浓度明显高于轻度PE组(MD=-2.84，95%CI：-3.78～-1.90，P<0.01)，提示血浆 Hcy 浓度与 PE 严重程度有较强关联性，见图3。

图3 血浆Hcy浓度与PE严重程度meta分析森林图

2.3.3血清叶酸水平与HDCP 共纳入5个研究[9, 12-13, 15, 19]，包括2 383例研究对象。异质性检验结果示:χ2=135.97, df=4(P<0.01);I2=97%，因I2>50%, 故采用随机效应模型。Meta分析结果显示：HDCP 组血清叶酸水平明显低于对照组(MD=-3.21,95%CI：-4.50～-1.91，P<0.01)，提示血清叶酸水平与HDCP有较强关联性，见图4。

图4 血清叶酸水平与HDCP meta分析森林图

2.3.4血清Vit B12水平与HDCP 共纳入4个研究[11-13, 19]，包括1 950例研究对象。异质性检验结果示:χ2=85.38, df=3(P<0.01);I2=96%，因I2>50%, 故采用随机效应模型。Meta分析结果显示：HDCP 组血清 Vit B12 水平明显低于对照组(MD=-65.92,95%CI：-98.57～-33.28，P<0.01)，提示血清 Vit B12 水平与HDCP有较强关联性，见图5。

图5 血清Vit B12水平与HDCP meta分析森林图

2.4发表偏倚检验 绘制漏斗图进行发表偏倚检测，大部分资料处于漏斗图的顶端，左右大致对称，提示存在发表偏倚的可能性不大。

2.5敏感性分析 采用逐一剔除单个研究的方法进行敏感性分析，结果未发生方向性改变，这提示本meta分析的结果较为稳定。

3 讨 论

3.1血浆Hcy水平与HDCP发病风险及其严重程度 Hcy是一种含硫基的非必需氨基酸, 为甲硫氨酸代谢的中间产物, 本身不参加体内蛋白质的合成。甲硫氨酸是动植物蛋白中的一种必需氨基酸，超量甲硫氨酸经过一系列酶的作用转变为Hcy。妊娠期间，妊娠妇女由于其体内激素水平的改变，如雌二醇增高、血容量增加，对甲硫氨酸的需求量增多，Hcy的浓度一般较低，Hcy的浓度在孕晚期明显较低，孕早期是非妊娠妇女的60%[20]。妊娠女性血浆Hcy的正常值在5～15 μmol/L，高于15 μmol/L 者为高Hcy血症[21]。若孕妇血浆Hcy水平升高，可能会导致一定程度的不良妊娠结局。Mascarenhas等[22]的一项队列研究证明，妊娠早期Hcy升高与孕妇流产、羊水过少、羊水粪染和低出生体重儿有关。然而，目前仍无确切证据能够表明Hcy水平与HDCP的关系。Maged等[23]研究结果显示, HDCP 患者Hcy水平约为正常孕妇的1.7倍, 其高Hcy血症发生率为22.2%。Maged 等[24]研究表明，血浆Hcy测定和子宫动脉多普勒超声联合应用筛查 PE 等妊娠并发症, 与对照组相比差异有统计学意义。但是，近年来Yang等[5]的研究报告证明了Hcy水平与血压升高的关系及其与其他因素(如年龄、超重/肥胖、血脂异常、高血压家族史等因素)的相互作用，表明Hcy与血压升高这一结果可能不是线性或直接的，而是涉及一种更为复杂的关系。这提示，高Hcy水平与孕妇自身因素之间可能存在相互影响。

基于上述考虑，本研究在meta分析时将纳入的研究对象按照HDCP严重程度进行分组，分别在轻度PE和重度PE孕妇中研究Hcy水平与HDCP的关系，这样最大程度地减少了孕妇其他因素对Hcy水平的干扰。

本研究对血浆Hcy水平与HDCP患病风险相关性进行系统评价，结果显示血浆Hcy水平与HDCP患病风险有较强的关联性，HDCP产妇血浆Hcy明显高于正常妊娠妇女(MD=4.44, 95%CI：3.01～5.87，P<0.01)，并且重度PE孕妇血浆Hcy浓度高于轻度PE孕妇(MD=-2.84,95%CI：-3.78～-1.90，P<0.01)。HDCP的发生与血清Hcy水平呈正相关，提示Hcy可能是 HDCP发生、发展的重要致病因子。因此，监测血清Hcy水平对妊娠期妇女的健康状况和胎儿正常发育具有重要意义。

3.2血清叶酸及Vit B12水平与HDCP 叶酸和Vit B12是Hcy代谢过程中的重要辅助因子，若体内缺乏则可能导致Hcy水平升高[25]。高Hcy水平可直接或间接地导致血管内皮细胞损伤[26]。妊娠期间，孕妇的新陈代谢旺盛，蛋白质合成加速，对叶酸和Vit B12的需求增加，若孕妇体内自身合成减少、膳食中供给不足，将导致叶酸和Vit B12的缺乏，阻碍甲硫氨酸的生成，从而导致Hcy在体内的聚集。相关临床试验表明，补充叶酸或Vit B12可降低血Hcy浓度[27]。一项前瞻性多中心的队列研究显示，3 247例孕妇从中孕期开始补充多种维生素(其中包括叶酸)直至妊娠结束，从而提高叶酸水平，降低Hcy的含量，降低HDCP发生的风险[28]。然而，另一项包含133例PE患者的研究显示, 常规治疗加叶酸、Vit B12治疗2周, 患者平均动脉压和24 h蛋白尿含量均比治疗前下降，但血浆Hcy水平并无变化[29]。通过补充B族维生素(包括叶酸)引起的降压作用其机制尚未明确，这可能是由营养补充剂本身引起的，难以证明在降压机制中叶酸、Vit B12与Hcy水平的关系。

本研究对9篇文献进行了meta分析，结果显示血浆中Hcy浓度与血清中维生素B12水平呈负相关，患有HDCP的孕妇血清叶酸与Vit B12水平普遍低于正常妊娠妇女，因此叶酸和Vit B12的降血压效应可能与降低血Hcy有关。

目前，国内尚无Hcy水平与HDCP患病风险相关性的荟萃分析报道，国外尚有一篇[30]，认为血浆Hcy浓度与HDCP严重程度无剂量依赖关系。考虑可能与纳入文献年份，仪器检测的更新等因素有关。

本研究的局限性：① Meta分析结果以病例对照研究为主, 所以合并的分析结果不能阐明血浆Hcy水平与 HDCP 之间的因果关系；②不同研究对血浆Hcy水平、叶酸或Vit B12的检测方法存在差异，这是meta分析结果高异质性的主要原因，也增加了测量偏倚与报告偏倚的可能；③各研究报道的指标不尽相同，有些指标只在少数研究中有报道，个别研究纳入样本量较小。

综上所述, 血浆Hcy水平与HDCP有较强的关联性，可能为判断PE疗效及预后的监测指标。由于病例对照研究和横断面研究并不能揭示Hcy水平与高血压的因果关系，阐明Hcy水平与HDCP的确切关联还需要更多大样本和多人群的前瞻性队列研究。

(利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突)