参芪清毒汤对维持性血液透析患者营养状况及炎症反应的影响

袁仲飞,刘先燕,何 剑

(重庆市开州区人民医院,重庆 405400)

慢性肾衰竭是指各种原因导致肾实质慢性进行性损伤，并表现为水、电解质代谢障碍，代谢产物滞留，全身器官系统受累的一种临床综合征，对患者身心健康及生命安全构成严重威胁。慢性肾衰竭发病机制复杂并呈进行性变化，积极治疗有助于控制病情及减轻并发症[1]。西医西药对症治疗及血液透析(MHD)是目前治疗慢性肾脏疾病的常用方法，西药治疗虽能改善患者症状，但会增加肾脏负担；而MHD虽能有效清除代谢物、减少并发症及延长患者生存期，但无法较好地解决残余肾功能减退的问题[2]，同时MHD患者常存在微炎性及营养不良状况[3]。已有研究证实，中医中药在治疗慢性肾衰竭及减轻并发症、改善营养不良、保护肾功能等方面具有较好效果[4]。中医学认为，慢性肾衰竭病机表现以脾肾虚衰、气化功能不足、瘀毒湿浊蕴结为主[5]。参芪清毒汤是本院治疗MHD的常用中药方剂，可发挥益气养阴、补益脾肾之功效。本研究在常规与MHD治疗基础上联合参芪清毒汤治疗，发现患者营养状况、炎性反应及肾功能得到较好改善，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年5月—2019年4月重庆市开州区人民医院收治的120慢性肾衰竭患者，均符合《肾脏病学》[6]西医诊断标准及《中药新药临床研究指导原则》[7]中医诊断标准，辨证分型为脾肾气阴两虚；意识清醒，依从性好；患者均签署知情同意书。排除合并严重心脑肝等脏器疾病及造血系统疾病者；伴有神经疾病和精神障碍者；对研究药物存在严重过敏或禁忌者；处于哺乳期或妊娠期者。按照随机数字表法分为对照组60例和研究组60例。对照组中男37例，女23例；年龄31～57(43.7±8.0)岁；基础疾病：高血压肾病6例，糖尿病肾病9例，慢性肾小球炎40例，其他5例。研究组中男34例，女26例；年龄30～59(43.4±8.2)岁；基础疾病：高血压肾病7例，糖尿病肾病7例，慢性肾小球炎42例，其他4例。2组性别、年龄及基础疾病等方面比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准(KY-P-2017-018)。

1.2治疗方法 对照组采取基础与MHD治疗。①基础治疗：促红细胞生成素改善贫血，降压药维持血压平稳，维持酸碱和水电解质平衡，予以低磷、低脂、低盐及优质蛋白饮食，积极预防原发疾病。②MHD治疗：选取意大利贝尔克公司生产的1408H型血仿透析器及德国费森生产的F4008S型透析机，使用碳酸氢钠盐透析液进行血液透析治疗，4.5 h/次，每周1次(根据患者病情适当增加透析次数)，透析液流量(K+浓度2.5 mmol/L，Na+140 mmol/L)保持在500 mL/min，血流量维持在200～250 mL/min。研究组在对照组治疗基础上联合参芪清毒汤治疗，方剂组成：黄芪20 g、大黄20 g、生地黄15 g、西洋参20 g、丹参15 g、茯苓15 g、地龙10 g、水蛭10 g、川芎15 g、车前草15 g、白术15 g、甘草10 g，上药以600 mL用水煎煮，取汁300 mL分早晚各服用1次。2组患者均持续治疗6个月。

1.3观察指标 ①临床疗效：根据《中药新药临床研究指导原则》[7]评估临床疗效。显效：症状积分降低≥60%，血清肌酐(SCr)降低≥20%，内生肌酐清除率增加≥20%；好转：症状积分降低≥30%，SCr降低≥10%，内生肌酐清除率增加≥10%；稳定：症状积分降低<30%，SCr无增加或降低<10%，内生肌酐清除率无降低，或增加<10%；无效：症状未改善或恶化。总有效率为显效率与好转率之和。②中医症状评分：参考《中药新药临床研究指导原则》[7]进行中医症状评分，内容包括倦怠乏力、口干咽燥、腰膝酸软和五心烦热，其中正常记为0分，轻度记为2分，中度记为4分，重度记为6分。③尿量记录：日均尿量=(总尿量/总时间)×24。④残余肾功能：残余肾功能=(残余肾尿素清除率+残余肾肌酐清除率)/2。⑤营养状况：采用营养风险筛查简表(NR2002)[8]评估治疗前后营养情况，量表内容包括年龄、疾病状态和营养状况，评分为1～7分，评分越高提示营养状况越不理想。⑥血清蛋白：抽取治疗前及治疗6个月后透析前空腹状态下肘静脉血约4 mL，离心处理后吸取血清，采用BS-380全自动生化分析仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)检测前白蛋白(PALB)、白蛋白(ALB)和血红蛋白(Hb)。⑦炎性指标:抽取治疗前及治疗6个月后透析前空腹状态下肘静脉血，约4 mL，离心后吸取血清，采用酶联免疫吸附法测定肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白细胞介素-6(IL-6)水平，采用免疫比浊法测定超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平，严格按照试剂盒(北京晶美生物工程有限公司)提供的说明书进行操作。

2 结 果

2.1临床疗效比较 研究组临床总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组慢性肾衰竭患者治疗6个月后临床疗效比较 例(%)

2.2中医症状积分比较 治疗前2组患者中医症状积分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组患者倦怠乏力、口干咽燥、腰膝酸软和五心烦热评分均显著降低(P均<0.05)，且研究组显著低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组慢性肾衰竭患者治疗前后中医症状积分比较分)

2.3营养状况比较 2组治疗前营养状况指标比较差异无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组PALB、ALB和Hb水平均显著高于治疗前(P均<0.05)，且研究组显著高于对照组(P均<0.05)；2组治疗后NR2002评分显著低于治疗前(P均<0.05)，且研究组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组慢性肾衰竭患者治疗前后营养状况比较

2.4炎性反应指标比较 2组治疗前炎性反应指标比较差异无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组TNF-α、IL-6和hs-CRP水平均低于治疗前(P均<0.05)，且研究组均低于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组慢性肾衰竭患者治疗前后炎性反应指标比较

2.5日均尿量与残余肾功能比较 治疗前2组日均尿量和残余肾功能比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组患者日均尿量和残余肾功能均低于治疗前(P均<0.05)，但研究组患者高于对照组(P均<0.05)。见表5。

表5 2组慢性肾衰竭患者治疗前后日均尿量与残余肾功能比较

3 讨 论

慢性肾脏疾病是继肿瘤、高血压和糖尿病后的常见疾病之一，近几年来其发病率不断提高，成为临床防治的重点疾病。慢性肾脏疾病早期特征以肾小球高滤过及内压增高导致肾单位进行性丧失为主，并存在炎性因子持续性增高，随着疾病进展最终发展为慢性肾衰竭。MHD是目前临床治疗慢性肾衰竭的主要肾脏替代疗法，然而MHD对细胞因子和炎性介质等大分子物质清除效果不理想，不能有效减轻疾病炎性反应，同时MHD使外周血单核淋巴细胞激活，细胞因子释放增多，IL-1、IL-6、TNF-α等细胞因子可促进系膜细胞活性氧的释放，造成残余肾功能损伤[9-10]。

中医学认为慢性肾衰竭属于“溺毒”“水肿”“癃闭”等范畴，其基本病机在于本虚标实，即湿浊瘀毒为标、脾肾虚损为本。肾为先天之本，司膀胱气化，脾为后天之本，主运化水湿。MHD多清除水湿毒邪，而大剂量、短时间内脱水将引起气阴两伤，导致阳无所依[11]。因此中医学认为治疗应以益气养阴、补益脾肾及通络降浊为主。本研究所用参芪清毒汤方剂中大黄通腑泄浊、清热解毒；黄芪固本回阳、补中益气，配伍西洋参可发挥养阴补气之功效；车前草、白术、茯苓利水祛湿；地龙、水蛭破血逐瘀，丹参与川芎活血化瘀，甘草调和诸药，全方合用可起到攻补兼备的作用。现代药理研究报道，黄芪可提高机体免疫力，降低蛋白尿，影响慢性肾衰竭患者神经肽Y含量，有助于改善肾功能[12]；大黄富含大黄素，可降低血尿素氮和SCr等毒物作用，通过神经体液免疫系统调节改善肾功能[13]。本研究结果显示，研究组临床疗效优于对照组，中医症状积分显著低于对照组，患者日均尿量和残余肾功能高于对照组，提示MHD联合参芪清毒汤治疗慢性肾衰竭疗效较好，能有效改善患者症状及保护残余肾功能。

文献报道，MHD会引起氨基酸、水溶性维生素及大量营养元素丢失，同时机体代谢异常，活动量降低，较易导致营养不良[14]。研究证实，营养不良不但对患者MHD治疗效果及透析耐受性产生影响，同时还会引起机体免疫能力降低，发生各种并发症，严重者危及生命安全[15]。现代药理研究证实，大黄能改善尚存肾组织的高代谢，纠正脂质代谢异常，改善营养不良[16]；白术能促进胃肠分泌及增强营养吸收，提升营养状况[17]。本研究发现，治疗后研究组患者PALB、ALB、Hb和NR2002评分改善程度优于对照组，提示参芪清毒汤有助于改善慢性肾衰竭患者MHD治疗时所致的营养不良。

MHD在慢性肾脏疾病治疗过程中能有效清除弥散性的小分子物质，然而清除炎性介质与大分子物质效果不佳，导致机体处于炎性状态，临床表现为TNF-α、IL-6和hs-CRP等炎性反应指标持续升高[18]。因此，炎性反应指标有助于评判接受血液透析患者预后效果，而通过有效治疗调节机体炎性反应指标，减轻炎性反应，对控制血液透析所致的危险因素具有重要意义。现代药理研究发现，大黄可以抑制系膜细胞增生及炎症因子的释放，具有清除自由基、改善血液循环和蛋白质代谢等作用[19]。黄芪可减少肿瘤坏死因子而延缓肾衰竭早期进程，同时可拮抗转化生长因子-β1，抑制炎症因子，减少纤维生成[20]。丹参中所含丹参酮可抑制炎症反应中白细胞向炎症部位游走，从而减轻炎症反应[21]。本研究结果发现，研究组治疗后TNF-α、IL-6和hs-CRP水平显著低于对照组，提示参芪清毒汤能改善患者炎性状态。

综上所述，参芪清毒汤不仅能减轻MHD患者炎性反应，同时还能改善其营养状况及保护残余肾功能。但受到客观环境、时间及样本量等因素影响，本研究存在一些不足，后续需进一步研究。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。