安宁疗护护士在临终照护过程死亡应对能力的描述性质性研究*

王娟，李怡玮，张秀华

（新疆医科大学附属肿瘤医院1a 姑息医学科，1b 护理部，乌鲁木齐，830011；2 新疆医科大学护理学院，乌鲁木齐，830011）

死亡应对能力（death competence）是指个体在 面对和处理死亡时所产生的一系列反应， 包括处理过程中使用的技巧和适应时采用的方法，以及相应的信念和态度［1］。护士作为安宁疗护多学科团队中的一员，在促进安宁疗护发展中发挥重要作用［2］。在安宁疗护病房， 护士每天面对的都是临终病人及其家属，死亡应对能力成为护士重要的专业技能之一。研究显示［3-4］，护士死亡应对能力缺乏会直接影响安宁疗护的质量， 良好的死亡应对能力可以提高安宁疗护的质量。目前，我国关于安宁疗护护士在临终照护过程死亡应对能力的研究较少，缺乏安宁疗护护士死亡应对能力的体验。因此，本研究通过对安宁疗护护士进行深度访谈， 了解安宁疗护护士在临终照护过程死亡应对能力， 为护理管理者构建护士死亡教育模式和提高安宁疗护质量提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2020年10月—12月，采用描述性现象学研究方法，通过目的抽样法，选取新疆医科大学附属肿瘤医院安宁疗护病房的护士进行半结构式深度访谈。纳入标准：①取得护士资格证（注册护士）；②在安宁疗护病房从事临床护理工作≥3年；③护理过临终死亡病人；④具有良好的沟通和表达能力。排除标准：①外出进修护士；②研究过程退出者。本研究通过本院伦理审批。样本量的确定以资料饱和不再出现新的信息为准［5］。最终确定访谈护士数量为12 名，研究对象一般资料见表1。

表1 研究对象一般资料 （n=12）

1.2 研究方法

1.2.1 确定访谈提纲 根据研究目的组建研究小组，包括护理硕士生导师2 名，姑息科护士长1 名，在读硕士生1 名。由研究小组成员通过查阅国内外相关文献［1-6］，确定访谈提纲，并对3 名护士进行预访谈，经过多次修改最终确定为：①情感表达：面对病人的离世，您的内心会产生何种情绪，以及您是通过什么方式来调节您的情绪？②认知能力：面对病人的离世，您对死亡的理解是什么，以及您采用何种方式来表达？ ③处理能力：面对病人的离世，您最想获得的帮助和支持是什么？

1.2.2 资料收集 采用半结构式深度访谈方式进行资料收集。向安宁疗护病房护士讲解本次研究的目的、意义和方法，并告知护士访谈过程需要全程录音，并向护士保证此次访谈严格遵循保密原则，保证使用编码代替姓名，护士访谈编号为N1-N12，研究内容仅供研究使用，并为其保密，并与护士签订知情同意书。为护士提供访谈提纲，并对内容做出解释，约定访谈的具体时间。访谈时间为护士下班后，不影响其正常工作，访谈地点为本科室会议室。在访谈过程中，研究者根据访谈提纲并结合实际情况灵活地进行，对有价值或模糊的内容进行适当追问，并及时记录被访谈者出现的特殊和有意义的表情和动作，访谈时间为30～45min。本研究每个研究对象只访谈1 次，无人退出研究。

1.2.3 资料整理和分析 访谈结束后当天对录音的内容进行转录， 结合现场笔录内容将资料进行综合整理，采用Colaizzi 7 步分析法［7］对资料进行分析，分析步骤：①阅读分析所有访谈记录；②析出有重要意义的陈述； ③对反复出现且有意义的观点进行编码；④将编码后的观点进行汇集；⑤写出详细、无遗漏的描述；⑥辨别并整理出相似的观点，提炼出主题概念；⑦返回受访者处求证。整个研究过程边进行资料分析边进行访谈，当访谈至第12 名护士时，再无新主题出现，提示访谈内容已经达到饱和，又继续访谈2 名护士后仍未有新主题出现，访谈结束。

1.2.4 质量控制 ①访谈者在研究开始前， 报名学习了由复旦大学组织的质性研究课程， 并结合网络课程掌握了质性研究的研究方法与访谈提纲的拟定；②在正式访谈前已进行了预访谈，确保访谈提纲符合实际； ③访谈者在访谈过程中不带有任何的语言诱导或暗示；④在资料整理阶段，每份资料均在访谈当日进行转录与分析， 并由2 名研究者对资料进行深度分析、研究和提炼主题；⑤对存在争议的部分由小组成员进行讨论后决定；⑥资料分析过程研究者避免以往经验以及个人价值观的影响。

2 结果

2.1 主题1 面对死亡情感表达能力方面

2.1.1 产生不同的情绪体验

2.1.1.1 坦然面对 安宁疗护护士在经历病人离世的过程中，可能会产生一些负性情绪，但大部分护士可以做到理性思考，更从容地面对病人的离世。护士N3：“面对病人的去世，我觉得没有什么负面情绪，就是选择性遗忘吧。”护士N5：“能接受，刚来的时候我就在这个科室，每天都有去世的病人，我感觉生老病死没有什么可怕的，我的内心还是很强大的。”护士N7：“一些不好的情绪都是自己决定的，自己心态好的话其实是不存在压力的。你只要愿意改变，你的态度就会改变的，但这也需要别人的帮助，就看有没有一个人能够点拨到你，看能不能发生一些转变。”护士N9：“对他们的去世我倒觉得不是特别难受，因为我觉得他们的去世是一种解脱，就没有觉得病人死亡是一件特别不好的事情。”

2.1.1.2 恐惧压抑 对于新入职的护士，面对病人的离世是一个大的挑战，在这个适应的过程中，难免会产生恐惧压抑的情绪。护士N1：“刚来这个科室时，看到病人那个状态有一段时间特别不想在这个科室待呢，特别压抑。”护士N4：“对于大部分病人来说，刚来的时候是走着进来的，但是过了两天就只能躺在床上，再过一段时间就昏迷了。有些病人疾病进展特别快，但有些病人特别能熬，在这个护理过程中，我能体会到病人的痛苦和家属的无奈，我就感觉特别难受和压抑。”在学校每个护士都学习了尸体料理的护理操作，但真正到临床实践时，总会产生一些恐惧心理。护士N9：“刚来安宁疗护病房时，面对这样的病人会害怕，病人疾病这么重，还需要帮助家属给离世的病人做尸体料理，真的害怕。”护士N10：“之前我第一天来这个科室，就有一位病人去世了，我其实当时没有什么感觉，但是回家上厕所的时候或是一个人的时候还是有一些害怕，但是过了一段时间就好了。时间是治愈伤疤最好的良药。”护士N12：“有一段时间， 要是病房没有人的话我也不敢进去，人的恐惧都是会有的。”

2.1.1.3 失落敏感 安宁疗护病房更注重对病人的舒适和心理护理，在护理过程中护士与病人更容易产生感情，面对病人疾病的加重甚至死亡，护士因为共情而感到失落和敏感［8］。护士N2：“刚到这个科室时，遇到一个小女孩才13 岁，我是她的责任护士，每次去病房小女孩总是笑嘻嘻的，给她治疗时也很坚强，长时间的相处让我们已经成为好朋友。但小女孩的病情迅速恶化最后离开了，我一直无法忘记她，她的离开让我很长时间无法释怀。”护士N7：“去年有一位和我年龄相当的病人，是一位老师，刚刚产下一名宝宝就查出了癌症晚期，虽然积极接受治疗，但最终还是离开了。我当时心理特别难受，这么善良的老师刚生下这么小的孩子就走了，现在想起来也感到很遗憾。”

2.1.2 自我疏导能力不足 在面对高强度的工作以及频繁地面对病人的离世，均会给护士产生不同程度的压力，若没有正确的疏导方式，会对护士造成伤害［9］。护士N6：“有一段时间，就是工作第三年或第四年吧，当时科室工作强度比较大，就短短一个月，我就胖了将近6 公斤，医生说我是压力性肥胖。”护士N8：“缺乏正确的心理疏导方法，就靠自己来调节，就靠时间来适应。”护士N9：“我刚来这个科室的时候，还遇到过试图自杀未遂的病人，当时我特别害怕，但我是怎么调节的，我就那样子过来了，我自己都不知道怎么过来的，就这样过来了。”护士N11：“那些新入职的护士，因为临床工作时间短，对基本工作流程还没完全熟悉，同时对安宁疗护病人的特殊护理不了解，所以他们刚来的时候压力会特别大，如果没有正确的自我疏导方法，就可能无法适应我们科室。”

2.1.3 同情疲乏 同情疲乏是指助人者在向服务对象提供援助服务过程中，因共情投入或承受救助对象的痛苦而导致自身能量或兴趣降低，是因为在这个过程中助人者了解其所遭受的或经历的创伤性事件而自然产生的一种行为和情感结果［10］。护士长期面对病人病情不断恶化以及频繁地面对病人离世与高强度的工作，均是导致护士产生共情疲乏的因素［11］。护士N3：“我们科室就是这样，几乎每天都有病人去世，对生死就看得比较淡了吧。”护士N7：“现在这个状态，不是说是麻木吧，就是已经习惯了，就已经适应了这个节奏了，已经适应了每天面对的都是这样的病人。”护士N8：“面对病人频繁地去世，而且工作量大，其实自己也没有太多的时间去想其他事情。在这个科室的时间也比较长了，一看病人的脸色就知道这个病人快不行了，其实我们也都做好心理准备了。”护士N12：“现在基本不太会因为病人的去世有什么不好的情绪了，已经习惯了。”

2.2 主题2 面对死亡认知能力方面

2.2.1 认真工作 由于病人均处于疾病终末期，3名护士表示只有尽自己所能为病人提供舒适的环境、尽可能地帮助病人减轻痛苦，才能让他们感受到自己的价值。护士N3：“其实从我们心中还是想让病人可以更舒服、更平淡地走，让病人少受一些罪是我们最大的心愿，对我们来说，护士在哪个科室工作都有相应的专科特点，安宁疗护病房的专科特点就是会面对很多生离死别。”护士N6：“我觉得缓解压力的最好方法就是全身心投入到工作中，这样也就没时间想其他事情了，就努力使病人更舒服地走完他们最后一段路程。”护士N10：“我们每周都会对病人和家属开展一些活动，也会根据病人和家属的需求和病人一起过生日、一起过节日，开展一系列活动，让病人和家属都能感受到我们对他们的关爱。”

2.2.2 满足病人的需求 有些护士将注意转移到其他需要照顾的病人身上，满足病人的需求。护士N5：“晚上没啥事就找病人聊聊天，就会知道病人之前是从事什么工作的，有什么特殊的人生经历，然后会问病人现在对自己疾病的想法是什么，病人也愿意与我们交流了。”护士N7：“我自己觉得是不太适合和病人谈论死亡这个话题的。你应该是用鼓励的方法和病人谈论点什么吧。”

2.2.3 情绪宣泄 其中1 名护士表示， 通过培养一些兴趣爱好来宣泄自己的不良情绪。护士N4：“我平时就喜欢做一些手工、烹饪、学配乐、唱歌、健身等活动，这让我在下班以后的生活也很充实，这对缓解上班带来的烦恼有很好的效果。”

2.2.4 反思工作 其中2 名护士表示，病人在离世后护士都会反思自己在工作中的不足，并且努力改进，不断地提高自己的护理能力。护士N2：“在病人去世前，她那么痛苦，我应该继续提高自己的安宁疗护能力，帮助病人与家属一起更舒服地度过人生最后一段时间。”护士N7：“提高病人的生活质量，降低病人的痛苦，让病人不至于太难受。”

2.3 主题3 面对死亡处理能力方面

2.3.1 缺乏与病人和家属的沟通能力 绝大多数接受访谈的护士均表示缺乏与病人和家属沟通能力，这与护士缺乏系统化的死亡教育培训有关［12］。护士N1：“不知道怎么和病人去沟通交流这个话题，有些家属很痛苦，除了说一些安慰的话，也没更好的方法去和他们沟通交流。”护士N4：“病人就是特别可怜，整个治疗过程就挺痛苦的，但是我也不知道该用什么办法和他们交流，帮助病人缓解恐惧情绪。”护士N5：“我觉得针对家属的心理治疗会更有效果，因为有好多病人一来没几天就昏迷了，只剩下家属面对这些，时间久了，家属肯定也受不了。”护士N7：“在给病人与家属实施一些干预措施的时候，还是要先了解他们有没有这方面的需求，如果有的话再给他们实施一些措施，这样的效果会比较好，但是我确实还缺乏这方面的能力。”护士N10：“他（病人）反复说想回家不想治疗了，但是家属还是不放弃，有时候我就想上去劝解家属，帮助他们与病人达成一致，但是却不知道该怎么说，怕引起不必要的纠纷。”

2.3.2 希望开展死亡教育培训 死亡教育有助于护士建立正确的生死观，掌握专业的死亡沟通技巧和能力，以达到提高临终关怀的护理质量［13］。护士N3：“目前，国内对于安宁疗护的发展处于起步阶段，一些理念都是借鉴国外的，这个领域有好多新知识等着我们去学习。”护士N6：“希望通过学习来掌握一些关于死亡教育的知识， 这样就可以用合适的方法和家属沟通，有利于病人了解自己的病情。”护士N7：“有的病人他虽然不知道具体病情，但他自己也可以感觉到自己的身体状况。我觉得对病人进行心理干预是很必要的，但是这种心理干预不是随便谁都可以做的。这种疏导如果做不好的话，可能会适得其反，没有发挥到应有的作用，还会带来不好的效果。”护士N10：“我觉得非常需要系统的培训，而且我认为病人和家属都有必要去接受死亡教育，这样能帮助病人和家属更好地接受现在的状态，帮助他们缓解内心的悲伤情绪。”护士N12：“有些病人会一直保持清醒到离世的最后一刻，他的内心一定是很恐惧的，我希望通过学习来掌握应该通过什么方法帮助病人了解死亡，帮助他们缓解这种恐惧的心情。”

2.3.3 希望获得有效的帮助和支持 CHANG［14］的研究表明，上级支持和同伴支持都会对护士的死亡应对能力产生积极影响。本研究中绝大多数参与访谈的护士表示希望获得社会、医院的更多支持，帮助他们更健康地工作和生活。护士N5：“我觉得非常有必要定期组织大家坐到一起，谈一谈，聊聊天，缓释心理压力。”护士N6：“科室里经常有宁养院的护士过来对病人和家属举行活动，我们护士基本是以参与者的身份参与到活动中，很少有时间举办专门针对我们护士的心理活动。”护士N10：“可以给我们做一些团队的解压活动，可以在科室休闲区聚在一块聊天或是一起去户外活动之类，希望宁养院的老师也可以帮我们进行心理咨询。”护士N11：“比如说茶话会，谈谈心，一起聊一聊工作上的或家里的事情，这对我们来说都是有意义的。护士的工作每天都是这样繁忙和固定，时间久了都会有一些不良的情绪，需要调节一下自己的状态，确实是很需要一个发泄口来调整自己的心情。”护士N8：“我们科室的氛围特别好，医生和护士的关系都特别好，特别融洽，就算是工作繁忙，但感觉大家都在相互支持，就像一家人一样，会很放松。”

3 讨论

3.1 关注安宁疗护护士应对死亡的情绪反应

本研究结果显示，安宁疗护护士在临终照护中应对死亡时的情感处理以及表达能力均有待提高，虽然大多数护士以坦然接受和自我消化为主，但依然存在着压抑、恐惧和共情疲乏等心理问题，这与TEN KOPPEL 等［15］的研究结果一致。有效的心理支持可以帮助安宁疗护护士缓解死亡情境中的负性情绪，但是缓解负性情绪的同时并不意味着死亡应对能力的提高。护士具有良好的死亡应对能力可以帮助其缓解负性情绪［16］。因此，要采用各种方法来提高安宁疗护护士临终照护中死亡应对能力，从而达到更快、更有效地自我调节负性情绪，以及提高安宁疗护质量的作用。学者CHAN 等［17］开展了以“与死亡同行”为主题的体验工作坊，干预的主要方法是以体验式教学为主，帮助护士回顾死亡应对方式，同时引导其思考和计划葬礼等具体的死亡准备，并且以角色扮演的方式练习应对死亡的情境，研究发现该方法在提高护士死亡应对能力有明显的效果。本研究中有安宁疗护护士通过培养兴趣爱好来调节自己的心情。有学者在其研究中提出艺术方法［18］，比如通过手工制作艺术品的方式来表达内心的想法和观点，通过观看与疾病和死亡相关的纪录片来进行反思对话和分享讨论。以艺术为基础的实践可以帮助死亡应对经验相对缺乏的护士对死亡产生更直观的感受，有助于护士形成死亡应对的思维习惯，培养其解决问题的能力，从而在临床实践中更好地应对死亡。叶丽花［19］等和肖柳红等［20］分别通过团体咨询和建立心灵工作室的方式，帮助护士减轻应对死亡的压力和焦虑、抑郁等负性情绪，提高了护士的心理健康水平和应激水平。

3.2 提升安宁疗护护士应对死亡的认知能力

本研究结果显示，护士采用认真工作、满足病人需求、情绪宣泄、反思工作来表达自己对死亡的态度。同时，多位安宁疗护护士表示来自医院上级支持、科室以及同事的支持都会对护士死亡应对能力产生影响，主要表现在帮助护士做好病人死亡的心理准备以及更好地应对病人死亡带来的负面影响。其中来自同事的支持作用更显著，同事之间情感的互相支持，通过分享工作中相似的经历和感受等更有助于护士应对病人死亡。研究也显示［21］，同事间的支持对护士的影响作用较大，工作中获得充分的社会支持有助于减轻心理压力，增进精神健康。提示医院管理者应建立有利于护理工作者身心愉悦的医院文化，促进安宁疗护护士死亡应对认知能力的提高。

3.3 增强安宁疗护护士应对死亡的应对能力

本研究结果显示，安宁疗护护士与病人和家属的沟通能力不足，缺乏死亡沟通技巧。郭晴等［22］研究显示，系统化的教育培训有助于提高护士安宁疗护专业能力，帮助护士更好地应对临终病人及其家属，更多的知识和技能可以帮助护士更有效地应对死亡。UDO 等［23］的研究显示，对护士开展教育主题讲座，可提升护士死亡应对能力。将死亡教育、沟通技能等设为继续教育的内容，具体包括生死、自由、关系、孤独和意义，讲解与临终病人的沟通技巧并进行对话练习，提供相应的书面练习材料供护士自学。医院组织科室定期为护士创造高效、轻松的环境进行倾诉，形成以心理咨询师为主的支持团体方式为安宁疗护护士提供心理支持与教育，从而提高其死亡应对能力。

4 结论

本次研究发现，安宁疗护护士在临终照护中情感表达、认知能力和行为能力上均存在不足，但也有某些积极的表现（例如认真工作、反思工作）。理解安宁疗护护士在临终照护工作中的压力以及现存的问题，通过建立心理咨询团体支持方式等来减轻护士心理压力；加强临终照护护士死亡教育培训、合理开展实践教育，提升其安宁疗护工作应对能力；鼓励护士间互相分享工作体验、互相倾诉，形成互相帮助、互相支持的良好工作环境，从而提高护士死亡应对能力，达到提升安宁疗护的质量。未来可采用量性研究与质性研究相结合的方法探讨影响安宁疗护护士临终照护死亡应对能力的影响因素，为构建更有效、健全的护士死亡教育新模式提供更丰富的参考依据。