老年慢性心衰患者健康素养、服药依从性与自我护理能力的相关性研究*

李婷婷，刘宇，史铁英

（大连医科大学附属第一医院，辽宁大连，116011）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF），简称慢性心衰，是影响全球约2600 万人的严重公共卫生问题［1］，具有高再入院率及高病死率等特点。CHF 患者自我护理水平不足易导致病情反复而住院，不仅造成自身心理困扰和身体痛苦等问题，还为家庭带来经济负担与照顾压力［2-3］，使之成为健康和社会的优先关注目标。《慢性心力衰竭基层诊疗指南（实践版·2019）》指出［4］，慢性心衰患者的疾病管理和自我预防是改善疾病状态的重要内容，对改善患者的健康状况、生活质量和预后至关重要。健康素养是指个人通过获取、阅读和理解适当的健康信息，做出健康决策的能力［5］，在患者将疾病管理信息应用于自我护理方面起关键作用［6］，促使患者进行自身疾病康复管理。CHF 是一种慢性疾病，需终身服药。药物治疗是CHF 治疗的关键部分，可有效减缓心衰病程发展，CHF 患者长期坚持服药，有利于维持自我护理，进而促进自身疾病管理。健康素养与服药依从性对患者管理自身疾病有重要影响，目前对CHF 患者自我护理能力的研究多为与心衰知识、生活质量、焦虑、抑郁等方面的相关性探索，而CHF 患者自我护理能力与健康素养、服药依从性间的研究较少。同时，CHF 患者多为老年人，其中年龄大于60 岁的患者超过患病总人群的3/4，住院患者的平均年龄为67.9岁［7］，且随着老龄化进程的加剧，老年CHF 患者将成为社会关注的重点人群。为减轻社会负担，必须发挥老年CHF 患者自身能力，而自我护理能力是判断老年CHF 患者是否有能力发挥自身力量， 促进其自身康复的有效依据。因此，针对老年群体的CHF患者自我护理能力及其影响因素的研究显得尤为重要。本研究通过调查老年CHF 患者自我护理能力的现状， 探究其影响因素并分析自我护理能力与健康素养、服药依从性的关系，旨在为改善老年CHF 患者的自我护理能力提供理论依据，现将方法和结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采取方便抽样法，在2019年6月至2020年1月间选取辽宁省某三级甲等综合医院住院的老年CHF 患者为研究对象。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求。本研究根据样本量粗略估算法［8］，共涉及22个变量，样本量为自变量的5～10 倍，样本量至少需要110～220 例。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：年龄≥60 岁；根据我国CHF 诊断标准［9］确诊为CHF；美国纽约心脏 病学会（New York Heart Disease Academy，NYHA） 心功能分级Ⅰ-Ⅲ级；知情同意，自愿参加本次研究并能主动配合；文化程度小学及以上，能理解调查内容。排除标准：需要绝对卧床休息或CHF 急性发作期等；合并其他肝、肾等脏器或其他严重躯体疾病；既往有神经和精神方面的疾病与缺陷。

1.3 研究方法

1.3.1 研究工具

1.3.1.1 一般资料调查表 自行设计一般资料调查表，如年龄（岁）、性别、心功能分级（级）、病程（年）、文化程度、收入来源、收入情况（元）、居住地、居住情况、子女情况及体检情况共11 项。

1.3.1.2 心力衰竭自我护理指数量表 最新版心力衰竭自我护理指数量表（self-care of heart failure index）为2009年的6.2 版（SCHFIv6.2），可用于临床评估中国慢性心力衰竭患者的自我护理状况。2004年RIEGEL 等［10］开发该量表，由郭金玉等［11］于2012年进行汉化及信效度检测，共22 个条目，包括3 个亚量表，分别是自我护理维持（10 个条目），自我护理管理（6 个条目），自我护理信心（6 个条目），采用Likert 4 级和Likert 5 级评分法，条目11 与条目16采用Liker 5级评分法， 其余条目均采用Likert 4 级评分法，条目1～10 从“从来不或很少”至“总是或每天”分别计1～4 分，条目11 从“没识别出”至“相当快”分别计0～4 分，条目12～15 从“不会”至“非常会”分别计1～4 分，条目16 从“没采取措施”至“很肯定”分别计0～4 分，条目17～22 从“不肯定”至“非常肯定”分别计1～4 分，其中维持条目8 反向计分。每个亚量表转换为0～100 分，其标准分=（原始得分-最低分）/（最高分-最低分）×100，得分越高，表示患者自我护理状况越好。该量表总分300 分，每个量表70 分以上表示患者自我护理状况较好。总量表Cronbach’s α 系数为0.836，有明显的区分效度。

1.3.1.3 慢性病病人健康素养调查量表 该量表由澳大利亚学者JORDAN 等［12］编制，孙浩林等［13］修订，包括4 个维度，共24 个条目，其中信息获取能力9 个条目，交流互动能力9 个条目，改善健康意愿4个条目，经济支持意愿2 个条目，釆用Likert 5 级评分法，均为正向计分，从“非常困难”至“完全不困难”分别计1～5 分，总分24～120 分，得分越高，表示健康素养水平越高。该量表具有较好的信效度，各维度的Cronbach’s α 系数在0.857～0.947 之间。量表每个条目与其所属维度的相关系数都高于0.5 且相关性显著，同时各维度与效标的相关系数都有统计学意义。

1.3.1.4 服药依从性量表（Morisky medication adherence scale，MMAS-4） 该量表由MORISKY 等［14］在1986年提出，用于评价老年慢性病患者的用药行为，是第一个出版且被普遍使用的依从性量表。该量表一共由4 个问题组成：你是否曾经忘记服药；你是否有时不注意服药；当你自觉症状改善时，你是否曾停止服药；当你服药后自觉症状更糟时，你是否曾停止服药。每个问题回答“是”得1 分，回答“否”得0 分，总分0～4 分，分数越高，其服药依从性越差。根据得分情况可将依从性分为高（0 分）、中（1～2分）、低（3～4 分）3 个等级。该量表的Cronbach’s α系数0.711，内部一致性良好，量表的各个条目与总量表的相关性均有统计学意义，具有一定的区分效度。

1.3.2 调查方法 在获得护理部的许可后，由研究人员进入病房发放问卷，调查前向患者解释本研究的目的及意义，并告知问卷采用匿名方式，取得理解后进行发放， 并当场回收， 以一对一问答的形式进行， 以保证回收率和问卷质量。最终发放152 份问卷，全部回收，有效问卷150 份，有效率98.68%。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 19.0 统计软件进行统计学分析。计数资料采用频数和构成比（%）描述；符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±S）描述。组间比较采用独立样本t 检验或方差分析。变量间相关分析采用Pearson 相关性分析和多重线性回归分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年CHF 患者自我护理能力得分

老年CHF 患者自我护理能力得分见表1。由表1可见，老年CHF 患者自我护理能力得分（121.21±45.88）分，处于中等偏下水平，各维度均分从高到低分别为自我护理维持、自我护理信心和自我护理管理。

表1 老年CHF 患者自我护理能力各维度得分（分，±S）

表1 老年CHF 患者自我护理能力各维度得分（分，±S）

注：最后得分=（原始得分-最低分）/（最高分-最低分）×100

项目自我护理维持自我护理管理自我护理信心总分得分42.56±17.53 36.73±22.29 41.93±18.86 121.21±45.88最大值90 95.00 100.00 261.67最小值6.67 0.00 0.00 23.33

2.2 不同人口学资料的老年CHF 患者自我护理能力得分比较

不同人口学资料的老年CHF 患者自我护理能力得分比较见表2。

表2 不同人口学资料的老年CHF 患者自我护理能力得分比较 （n=150；分；±S）

表2 不同人口学资料的老年CHF 患者自我护理能力得分比较 （n=150；分；±S）

项目 n 自我护理能力得分统计值 P年龄（岁）60～74 75～89≥90性别75（50.00）73（48.67）2（1.33）114.59±40.94 130.07±48.42 46.67±45.88 F=5.041 0.008男 女83（55.33）67（44.67）122.30±46.53 119.87±45.38 F=0.230 0.819心功能分级（级）ⅠⅡⅢ1（0.67）19（12.67）130（86.66）51.11±0.00 114.97±52.50 122.67±44.73 F=1.416 0.246病程（年）＜6 6～10＞10文化程度小学及以下初中高中或中专大专本科及以上收入来源退休金子女赡养费政府或社会支持个人月收入情况（元）＜3000 3000～5000＞5000 62（41.33）17（11.33）71（47.34）110.01±49.83 128.59±42.10 129.23±41.51 F=3.248 0.042 53（35.33）33（22.00）40（26.67）12（8.00）12（8.00）103.07±34.12 118.00±48.39 128.18±40.83 148.15±46.17 160.05±62.68 F=6.313＜0.001 128（85.33）8（5.33）14（9.34）122.79±46.74 138.19±38.79 97.10±33.88 F=2.612 0.077 58（38.67）58（38.67）34（22.66）114.11±40.82 121.18±49.26 133.40±46.86 F=1.917 0.151

（续上表）

2.3 老年CHF 患者自我护理能力与健康素养、服药依从性的相关性分析

老年CHF 患者自我护理能力与健康素养、服药依从性的相关性分析见表3。

表3 老年CHF 患者自我护理能力与健康素养、服药依从性的相关性分析 （r;分，±S）

表3 老年CHF 患者自我护理能力与健康素养、服药依从性的相关性分析 （r;分，±S）

项目 得分 自我护理能力r P健康素养总分信息获取能力交流互动能力改善健康意愿经济支持意愿服药依从性90.73±18.03 33.34±8.23 31.91±8.28 16.89±4.30 8.59±2.09 2.08±1.39 0.510 0.371 0.484 0.414 0.171-0.234＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.036 0.004

2.4 老年CHF 患者自我护理能力与健康素养、服药依从性的回归分析

以老年CHF 患者自我护理能力总分为因变量，以单因素分析筛选后有统计学意义的因素以及健康素养总分和服药依从性总分为自变量，进行多重线性回归分析，其中无序多分类变量（居住地和体检情况）以哑变量的形式纳入。自变量赋值方式见表4。结果显示，病程、体检情况、健康素养和服药依从性进入回归方程，见表5。

表4 自变量赋值方式

表5 老年CHF 患者自我护理能力的多重线性回归分析 （n=150）

3 讨论

3.1 老年CHF 患者的自我护理能力现况分析

本研究显示，老年CHF 患者的自我护理能力处于中等偏下水平，其自我护理能力得分为（121.21±45.88）分，略低于汪冰清［15］研究，分析原因可能是本研究患者均大于60 岁，身体各机能减退，其记忆力及理解力下降，且可能存在文化程度偏低，相关护理知识缺乏，进而导致自我护理认识较低；同时，由于中国传统文化，家庭中老年人生病，大多数家庭均由家属照顾患病者， 患者主动照顾自身行为较少，进而弱化老年CHF 患者的自我护理能力。自我护理能力是患者增加疾病参与、管理自身疾病的基础，也是减少再入院的保障。老年CHF 患者在院期间，临床医护人员在关注疾病症状好转的同时， 应加强对老年CHF 患者自我护理能力的培养，以助于患者出院后发挥其自身的护理能力。基于中国文化开发的以护士为主导的自我管理理论［16］可为临床护士制定老年CHF 患者管理策略提供参考，进而改善老年CHF 患者自我护理能力。

3.2 老年CHF 患者自我护理能力的影响因素分析

3.2.1 健康素养 健康素养是一种使患者评估健康信息并将所得信息运用于日常活动中，在改善其自我护理能力中起关键作用。本研究显示，老年CHF患者健康素养处于中等水平，其健康素养与自我护理能力呈正相关，这与MATSUOKA 等［17］的研究一致。分析原因可能是老年CHF 患者与医护人员间的交流互动较少，获取健康信息的途径不足；同时，老年CHF 患者对改善健康的意愿较低， 对自我护理建议的自主选择性强， 且老年患者存在固有观点，改变其自身长期行为方式的难度较大，从而使其自我护理能力逐步减退［18］，主要表现为老年CHF 患者不愿意改变自身的生活方式和饮食习惯。因此，对健康素养低的老年CHF 患者，更应严密地监督他们的自我护理能力，加强资源共享，促进患者关注健康信息，使得患者理解、接受并执行自身护理行为，改善其健康意愿，提高其自我护理能力，并缓解照护者压力。

3.2.2 服药依从性 本研究显示，老年CHF 患者的服药依从性与其自我护理能力呈正相关。且患者服药依从性水平较差，与RAFFAA 等研究结果一致［19］。分析原因可能是老年CHF 患者对药物改善疾病的期望度不高［20］，没有意识到按时服药对疾病的重要影响，在自我感觉良好下擅自停药，导致服药依从性差，维持自身服药的管理较差，使其自我护理能力进一步降低。针对服药依从性问题，国内已有运用远程医疗系统可视化管理［21］、深度访谈［22］等研究，对患者提供智能化、具体化的干预措施，指导用药管理，提高患者依从性，促进其自我管理，但这些干预措施对患者健康结局的影响尚不清楚［23］。因此，需要探索有效的干预措施来提高服药依从性，改善老年CHF 患者的自我护理能力，达到良好的自我护理效果，提升生活质量，最终改善健康结局。

3.2.3 病程 本研究显示，病程是老年CHF 患者的自我护理能力得分的影响因素（P＜0.01），与余瑜［24］研究结果一致，分析原因可能是病程越长的老年CHF 患者对疾病的了解程度越深，出现脚踝肿胀、呼吸困难等不适症状时可判断原因并进行管理，缓解自身症状的同时也提高其自我护理能力。临床医护人员对老年CHF 患者自身症状的管理也可实施正念干预［25］，通过积极心理角度更好地促进患者管理身心健康，进而提高其自我护理能力。同时，研究结果提示，病程短的老年CHF 患者自我护理能力得分较低，因此要关注病程短的患者，给予其充足的与疾病、症状管理及护理相关的健康教育，促进其康复行为。

3.2.4 体检情况 本研究显示，体检情况是老年CHF 患者的自我护理能力的影响因素（P＜0.01）。分析原因可能是，规律体检的患者说明有健康观念，愿意并主动了解自身情况，发现问题后也会有较强的自我护理意识，积极改善自身不适症状，减缓病症的进一步发展。有效的自我护理减少老年CHF 患者突发病症需急诊入院情况，降低照顾者身心负担，使患者更愿意去管理自身症状，进一步提高自我护理能力。老年CHF 患者发病急、易反复发病，使患者症状加重，体力活动受限，可导致患者沮丧、焦虑等不良情绪的产生，进而可能造成其不愿再进行自我护理，因此，老年CHF 患者定期体检尤为必要，其可使老年CHF 患者在症状产生前发现问题，及时找寻解决方式，延缓症状的进一步恶化。

4 结论

本研究表明，老年CHF 患者自我护理能力水平中等偏下。病程、体检、健康素养与服药依从性均会对老年CHF 患者自我护理能力产生影响。因此，临床医护人员要注意对首次确诊CHF 的老年患者进行疾病及护理知识指导；鼓励患者加强体检，在病症产生前发现问题并及时解决；并且在护理中有效与患者沟通、加强与患者间的健康信息交流，以及确保其长期坚持服药等， 切实解决老年CHF 患者自我护理能力不足的问题，缓解照护者负担，减少再入院率，减轻社会经济压力。