关节镜辅助下复位内固定治疗胫骨平台骨折的临床疗效*

王永胜，高楗勃，解文全，孙宇寰，杨广杰

（1.河南大学第一附属医院骨科，河南开封 475000；2.32117部队卫生连，吉林临江 134600）

膝关节骨创伤在临床较为常见，大部分患者表现为胫骨平台骨折，且伴有不同程度的关节软骨、半月板、韧带损伤，因此相较于其他单纯骨折，治疗更为棘手，术后恢复面临的困难也更多［1］。胫骨平台骨折诊治、术后护理不当均可能导致膝关节畸形或关节功能障碍等，因此在治疗胫骨平台骨折中应慎之又慎。既往临床在治疗时选择切开复位钢板内固定，该方式虽能够保证骨折愈合及关节功能的正常，但手术创伤大，术后恢复慢，同时感染风险也大［2-3］。随着现代医学的发展，外科手术一直朝着更小创伤、更少出血甚至不出血发展，得益于医疗器械的发展，微创手术治疗胫骨平台骨折已经变得成熟［4］。本次研究中将河南大学第一附属医院收治的胫骨平台骨折患者作为研究对象，比较传统术式与微创术式在治疗胫骨平台骨折中的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经伦理委员会批准，从2018 年2 月至2019年10 月间河南大学第一附属医院收治的胫骨平台骨折患者中选取82 例作为研究对象。入选标准：①经X 光等诊断确诊为胫骨平台骨折，且为单一横面骨折，伴有不同程度的韧带、半月板等损伤；②自愿参与本次研究。排除标准：①合并其他位置骨折；②合并有器官器质性损伤、恶性肿瘤、免疫系统疾病、凝血系统疾病等疾病；③精神、认知功能障碍；④治疗依从性差。将入选的患者按照随机数表分为对照组（40 例）和观察组（42例），其中对照组男性23 例，女性17 例；年龄18～70 岁，平均（42.58±7.95）岁；骨折分型：Ⅰ型13 例，Ⅱ型15 例，Ⅲ型12 例。观察组中男性24 例，女性18 例；年龄18～70 岁，平均（43.10±7.86）岁；骨折分型：Ⅰ型14 例，Ⅱ型16 例，Ⅲ型12 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 该组患者传统切开复位内固定治疗，术前进行冰敷及药物消肿治疗，待患者肿胀消除后开展手术治疗。术前通过X 光、CT 等明确患者骨创伤基本情况，常规腰硬联合麻醉，消毒铺巾后在患者膝关节内侧或外侧作切口，暴露胫骨平台，于半月板下横向切开关节囊，向上提拉并固定半月板，暴露骨折位置，之后对骨折平面进行复位，使关节面平台恢复到正常生理形态，可选择钢板、螺钉等进行固定。完成固定后，修复关节囊，合并半月板，细心缝合韧带、肌肉及皮质。术后常规抗感染及康复锻炼。

1.2.2 观察组 该组实施关节镜下微创复位内固定治疗，手术准备同传统手术一致。依据患者的X 光、CT 等资料选择在膝关节内侧或外侧入路，置入关节镜后，应用生理盐水冲洗患者的关节腔，清除小游离体，之后检查骨折的具体情况、塌陷程度、骨折分型等。依据患者骨折类型选择治疗方法，对于胫骨平台骨折为I 型骨折的，采用关节镜下按压复位，借助克氏针对塌陷骨块进行撬拨复位，复位后以拉力螺栓固定；对于Ⅱ型、Ⅲ型骨折的，则在胫骨平台下作纵向切口，以皮质骨折线处入路，关节镜下撬拨塌陷平台并复位，以克氏针作临时固定，对于缺损部分选择自体髂骨作植骨填塞，再以干板、螺钉进行内固定。术后放松止血带5～10 min 后对足背动脉的波动及肢端微循环进行密切监测，预防骨筋膜综合征的发生。手术结束时放置负压引流，保留48 h，每日以冰袋冷敷2～4 h，术后常规抗感染，依据患者的恢复情况选择合适的时机陆续开展被动、主动康复锻炼，促进患者的恢复。术后7 d，逐渐尝试指导患者使用拐棍搀扶行走，并开展其他更大强度的康复锻炼。值得注意的是康复锻炼需循序渐进，以患者耐受程度为基础，逐步提高强度。

1.3 观察指标

①记录整理患者的手术时间、术中出血量、切口长度等资料并比较。②以疼痛视觉模拟评分法（VAS）评估患者的术后疼痛程度，评估时间为术后4 h、12 h、24 h、48 h。③以美国特种外科医院膝关节评分（Hospital for Special Surgery,HSS）评估患者的膝关节功能恢复情况，包括关节功能、疼痛、活动度、屈曲、畸形等，总分100 分，得分越高，患者的膝关节功能越理想。④比较两组患者的治疗疗效，评估时间术后3 个月。疗效判定，显效：膝关节疼痛消失，关节功能、形态正常，患者可自由行走、慢跑；有效：膝关节伴有极轻微疼痛，但关节功能、形态、屈伸度等正常，患者可缓慢行走；无效：未恢复到以上判定。总有效率=显效率+有效率。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 22.0 对资料进行分析处理，计量资料采用均值±标准差（）来表示，采用t检验，计数资料采用百分率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术基本情况比较

观察组患者的手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，切口长度短于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组手术基本情况比较 （）

表1 两组手术基本情况比较 （）

2.2 两组术后疼痛程度比较

观察组术后4 h、12 h、24 h、48 h VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组术后疼痛程度比较 （,分）

表2 两组术后疼痛程度比较 （,分）

2.3 两组术后膝关节功能恢复情况比较

观察组术后1 个月、3 个月膝关节功能HSS评分高于对照组（P<0.05）；而在术前、术后6 个月HSS 功能评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 两组术后膝关节功能恢复情况比较 （,分）

表3 两组术后膝关节功能恢复情况比较 （,分）

2.4 两组治疗疗效比较

观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.443,P=0.035），见表4。

表4 两组治疗疗效比较

3 讨论

近年来随着社会经济的发展，交通事故、工业生产等导致的膝关节骨创伤也呈上升趋势。膝关节是重要的关节，人体的活动、行走均离不开膝关节，具有支撑、活动等重要功能［5］。膝关节由股骨髁、胫骨平台、髌骨等组织构成。由于位置特殊，在遭受到外力剧烈冲击后极易发生骨折等骨创伤［6］。既往在治疗胫骨平台骨折中往往采用大切口切开复位内固定治疗，该术式需在膝关节内侧或外侧作大切口，打开关节囊和半月板再进行复位相关操作，由于手术创伤大、出血量大，同时手术暴露时间长等原因，患者的术后恢复会面临感染风险大，切口恢复慢、骨折愈合慢等问题，尤其是年龄较大的患者，术后风险更是递增［7-8］。

随着微创手术的发展，应用关节镜辅助治疗胫骨平台骨折的术式越来越成熟，在过去的报道中有指出，关节镜下治疗胫骨平台骨折有以下优点：①切口小，出血小，术后恢复更快，术后感染风险更小；②手术时术野清晰，能够进行各种细微操作，降低手术难度；③对碎骨、软骨、凝血块的清除彻底，术后发生组织黏连、修复不良的风险更小［9-10］。而本次研究结果显示，观察组患者手术时间、切口长度、术中出血量的指标均优于对照组，且差异有统计学意义（P<0.05），表明就手术开展的基本指标而言，关节镜辅助下治疗胫骨平台骨折更具优势。而患者的术后疼痛程度变化比较，也表明使用关节镜辅助治疗的术后疼痛程度更低，原因与切口小、手术中侵入性操作更少等相关。此外观察组患者在术后1 个月、3 个月的膝关节功能HSS 评分的比较中高于对照组，则表明在关节镜辅助下治疗，患者恢复更快，能够显著的缩短恢复时间，帮助患者尽快恢复到正常生活中。因此在总有效率效率的比较中，观察组患者治疗总有效率明显高于对照组（P<0.05）。将本次研究结果与沈忠杰等［11］对比，在结论上基本一致。

综上，利用关节镜辅助下复位内固定治疗胫骨平台骨折，能够在降低创伤的前提下，促进患者术后及早恢复，因而笔者认为关节镜微创手术具有较高的临床应用与推广价值。