经椎间孔入路腰椎间融合术与后路椎体间融合术治疗退行性腰椎滑脱症的临床研究

许占江

（郑州大学附属郑州中心医院骨科 河南郑州 450051）

退行性腰椎滑脱症（DS）与椎间盘退变相关，多发于中老年群体。由于DS 早期无典型症状，仅表现为下腰部酸痛，使得患者常常忽视或不正视自身疾病，导致疾病加重，严重时可并发坐骨神经痛，影响正常生活[1～2]。现阶段，手术是治疗DS 的有效方法，通过矫正畸形脊柱解除神经压迫，以确保脊柱的稳定性[3]。经椎间孔入路腰椎间融合术（TLIF）及后路椎体间融合术（PLIF）均是治疗DS 的常用术式，两种手术均具有一定的效果，但不同手术入路方式会影响术后恢复情况[4～5]。鉴于此，本研究采用TLIF与PLIF 治疗DS，旨在探究其临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究获医院医学伦理委员会批准。回顾性分析2018 年3 月～2020 年9 月我院收治的100 例DS 患者病历资料，根据手术方式不同分为TLIF 组（52 例）及PLIF 组（48 例）。TLIF 组男29 例，女23 例；年龄42～76 岁，平均年龄（59.84±3.97）岁；病程2～10 年，平均病程（5.86±0.79）年；Meyerding 分型：Ⅰ度滑脱22 例，Ⅱ度滑脱30 例。PLIF 组男26 例，女22 例；年龄42～78 岁，平均年龄（60.03±3.04）岁；病程2～9 年，平均病程（5.90±0.77）年；Meyerding 分型：Ⅰ度滑脱20 例，Ⅱ度滑脱28 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 入选标准 纳入标准：经影像学诊断为DS；伴有不同程度的神经根疼痛、腰背部酸痛等临床症状；自愿参与本研究，签署知情同意书。排除标准：既往存在腰椎手术史；存在软组织或骨折等损伤史；伴有肝、肾、心、肺功能异常；严重骨质疏松症；合并感染性或传染性疾病；病历资料不全；患有精神疾病，无法配合完成本研究。

1.3 手术方法 TLIF 组行TLIF 治疗：给予患者全身麻醉，保持俯卧位，于后路正中处作一切口，依据融合节段及范围确定切口长度，逐层切开皮肤组织，在C 型臂X 线机辅助下于单侧使用椎弓根钻孔后置入螺钉；随后行半椎板切除减压术，切除下关节突内部，完全暴露硬膜，融合椎间隙及神经根；再向内侧牵开硬膜囊，切开纤维环，使用刮匙、髓核钳、椎间盘铰刀处理上、下软骨板，并将椎间融合器（Cage）试膜放入椎间隙，待试膜满意后切开部分椎板及小关节突，去除相关软骨及软组织，铰碎后填充于Cage 内，剩余填充椎间隙前方；最后将Cage 斜向植入椎间隙中后段，于C 型臂X 线机透视下明确位置，安装连接杆，依据病情适当加压固定。PLIF 组行PLIF 治疗：麻醉方法及体位摆放均与TLIF 组一致；完全暴露关节突及椎板，于相应脊柱节段处植入椎弓根钉，铰除双侧椎板后的神经根，以解除压迫；随后行椎管和侧隐窝扩大减压术，切开硬膜囊，牵开神经根，将已滑脱的椎间盘摘除，使用铰刀去除残留软组织，完整暴露椎间盘；最后将自体骨粒植入椎间隙，并将自体骨颗粒填满Cage 后植入椎间隙，复位椎体，压紧椎间隙，以避免Cage 突出。

1.4 观察指标（1）治疗效果：疼痛等症状全部消失，腰椎功能恢复正常，患者可自行活动为优；疼痛等症状较治疗前明显好转，偶有疼痛，休息后疼痛消失，腰椎活动正常为良；疼痛等症状好转，但腰椎活动受到轻微影响为可；疼痛等症状未改善甚至加重为差。优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。（2）围术期指标：手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间。（3）疼痛及腰椎功能评分：术后对患者进行6 个月随访，采用视觉模拟评分表（VAS）评估术前及术后6 个月腰部疼痛程度，满分10 分，评分越高，疼痛感越强；另采用日本骨科学会评分（JOA）评估腰椎功能恢复情况，满分29 分，评分越高，腰椎功能恢复越好。（4）并发症：硬膜囊撕裂、神经根疼痛加剧。

1.5 统计学分析 采用SPSS22.0 统计学软件处理数据，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料用%表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较 TLIF 组治疗优良率高于PLIF 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗效果比较[例（%）]

2.2 两组围术期指标比较 TLIF 组手术时间及住院时间均短于PLIF 组，术中出血量及术后引流量均少于PLIF 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组围术期指标比较（）

表2 两组围术期指标比较（）

2.3 两组手术前后VAS 及JOA 评分比较 TLIF组术后VAS 评分低于PLIF 组，JOA 评分TLIF 组高于PLIF 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组手术前后VAS 及JOA 评分比较（分，）

2.4 两组并发症发生情况比较 TLIF 组出现神经根疼痛加剧3 例，并发症发生率为5.77%（3/52）；PLIF 组出现硬膜囊撕裂3 例，神经根疼痛加剧4例，并发症发生率为14.58%（7/48）。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=1.287，P=0.142）。

3 讨论

腰椎峡部骨质结构相对薄弱，长时间体力劳动或意外损伤等均可引起腰椎峡部崩裂，造成椎弓的上下两部分间骨性联结丧失，导致椎体向前滑移[6]。手术作为治疗DS 常用方法，可矫正畸形脊柱，去除神经压迫，有利于椎间高度及椎体稳定性的恢复。但DS 患者大多伴有神经根管狭窄，在手术操作中需尤为注意。

PLIF 是治疗DS 的标准术式，能够有效提高植骨融合率，已在DS 治疗中获得了一定的效果。但该术式需双侧置钉，剥离软组织较多，造成创伤较大，因此大大增加了手术难度，易导致硬膜囊撕裂，引发腰背疼痛等多种并发症，不利于术后恢复[7～8]。本研究结果显示，相比于PLIF 组，TLIF 组治疗优良率更高，手术时间及住院时间均更短，术中出血量及术后引流量均更少，术后VAS 评分更低，JOA 评分更高，两组并发症发生率比较无明显差异，表明TLIF及PLIF 均可有效治疗DS，其中TLIF 治疗DS 更具有创伤小、出血量少、手术时间及住院时间短等优势，利于术后疼痛的减轻及腰椎功能的恢复。究其原因，TLIF 是在PLIF 基础上形成的椎间融合术，较好地改进PLIF 的弊端，优势更为明显[9]。TLIF 为单侧入路，术中不需铰除对侧椎板，较好地保证脊柱后稳定性。TLIF 为微创术式，对机体损伤较小，术中借助可扩张通道系统，通过多裂肌及肠肌间隙进入，不需剥离皮下软组织，确保椎旁软组织的生理功能，利于术后恢复[10]。

综上所述，TLIF 及PLIF 治疗DS 均可获得确切效果，但TLIF 手术效果更佳，有利于术后患处疼痛的减轻及腰椎功能的恢复，且并发症较少，安全可靠，值得推广。