颜玉饮联合果酸治疗肝肾阴虚型黄褐斑的临床观察

李 伟，肖 玉，杭玲琳，王宇润，李 华，叶建州

（1.通海县中医医院，云南 通海 652700；2.云南省中医医院，云南 昆明 650021）

黄褐斑是一种常见的慢性、获得性面部色素增加性皮肤病，临床表现为深浅不一、边界不清的淡褐色或深褐色斑片，对称分布，好发于面颊、前额及下颌，亚洲育龄期女性发病率高达30%[1]。该病的病因及发病机制，普遍认为与遗传易感性、日光照射、性激素水平变化、黑素合成增加、皮损处血管增生、炎症反应及皮肤屏障受损相关，前三者是黄褐斑发病的主要因素，治疗以减少黑素生成、抗炎、抑制血管增生、修复皮肤屏障、抗光老化为指导原则，临床上稳定期黄褐斑通常采用系统及外用药物治疗基础上联合果酸化学剥脱术、光电等综合治疗[2]。中医治疗黄褐斑坚持“整体观念、辨证论治”两大原则，具有疗效稳定、不良反应少、突出整体调节、易为患者接受等优势[3]，目前已成为临床治疗黄褐斑患者的理想途径[4]。我院采用颜玉饮加减联合果酸对2020年6月至12月所收治的60例女性肝肾阴虚型黄褐斑患者进行治疗，临床疗效较为理想，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年6月至12月在本院皮肤科门诊就诊的女性黄褐斑患者60例为研究对象，遵随机数字表法随机分成治疗组和对照组。治疗组：30例，年龄（29～52）岁，平均（41.33±5.90）岁，病程5个月～5年，平均（22.43±13.90）个月；对照组：30例，年龄（29～50）岁，平均（38.55±5.85）岁，病程6个月～6年，平均（23.41±14.51）个月。两组患者年龄（Z=-1.83）、病程（Z=-0.27）等一般资料均无统计学差异（P＞0.05），资料具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：① 符合黄褐斑诊断标准[5]；② 中医辩证为肝肾阴虚型[6]，表现为面部黑褐色斑片，大小不等，形状不规则，分布于两颧、耳前和颞部，伴有腰膝酸软、头晕目眩、耳鸣眼涩、月经不调，五心烦热，舌淡红少苔，脉沉细；③ 近1个月内未进行其他黄褐斑药物及光电等治疗；④ 受试者愿意在整个治疗期间不直接暴露于阳光下，或者暴露的情况下使用SPF＞30的防晒产品；⑤ 患者无明显内分泌疾病及其他疾病引起的色素沉着；⑥ 患者自愿签署知情同意书，依从性良好。排除标准：① 果酸过敏者；② 妊娠或哺乳期女性；③ 面部有皮炎及湿疹、活动性单纯疱疹、疣、光敏感性皮肤病等；④ 瘢痕体质者及面部近期有手术史者。

1.3 观察组疗法

1.3.1 颜玉饮口服 方中主要有女贞子30g、旱莲草15g、明玉竹 45g、炒柴胡 15g、冬瓜仁 30g、白芍 30g、丹参30g、肉苁蓉15g、玫瑰花6g、水蛭10g。加减药：月经量少：加山药30g、丹参30g；情绪急躁易怒：加郁金15g、香附15g；经期腰酸：加杜仲15g、淫羊藿15g；眠差易醒：加合欢皮15g、夜交藤30g。煎服方法：冷水600ml泡药1h，小火煮沸10min，取汁400ml，日服2次，每次200ml，早餐、晚餐后半小时温服，第二天加水重新泡药重新煎煮，方法同前，2日1剂，连服12周。

1.3.2 果酸治疗 选择果酸活肤液（美国Neostrata公司）对治疗部位进行涂抹，用特制刷子蘸取0.5ml杏仁酸快速均匀涂抹面部（在10s内涂完），再用刷子蘸取0.5ml甘醇酸快速均匀涂抹面部（在10s内涂完），刷酸过程中观察颜面红斑情况及患者自觉症状，若患者局部自觉痛痒不能忍受或局部红斑较明显时，则用中和液在局部进行点涂终止治疗，若患者全脸或大面积自觉痛痒不能忍受或大面积红斑较明显时，观察2min左右，如症状减轻或缓解，则继续观察，如症状持续加重，则用中和液进行全脸终止治疗，以中和涂抹后不再产生泡沫为止，一般治疗时间为15min，治疗后敷医用面膜+冷喷20min。甘醇酸浓度从最低浓度开始，甘醇酸浓度根据刷酸反应依次增加。果酸治疗每4周1次，共治疗4次。嘱患者果酸治疗期间严格防晒。

1.4 对照组疗法 对照组单纯予颜玉饮口服治疗，治疗方法、次数同观察组。

1.5 疗效观察

1.5.1 疗效判断标准 按照《黄褐斑和白癜风的诊疗标准》（2010年版）[5]判断疗效：① 痊愈：消退面积≥90%且色斑颜色基本消失；② 显效：消退面积≥60%且色斑颜色明显变淡；③ 有效：消退面积≥30%且色斑颜色变淡；④ 无效：消退面积＜30%且色斑颜色无变化。总有效率=（痊愈+显效+有效）÷总例数×100%。

1.5.2 MASI评分[7]即黄褐斑面积和严重指数（melasma area and severity index,MASI）评分，按黄褐斑的面积、颜色深度和颜色均匀性进行定量。色素沉着面积评估：分前额（F）、右面颊（MR）、左面颊（ML）、下颌（C）4个区域，分别赋予30%、30%、30%和10%的权重。依色素斑累及这4个区域面积的百分比，分别计分（A）：1分为＜10%，2分为10%～29%，3分为30%～49%，4分为50%～69%，5分为70%～89%，6分为90%～100%。颜色深度（D）和均匀性（H）评分，计为（0～4）分：0为无，1分为轻微，2分为中度，3分为明显，4分为最大限度。MASI=前额[0.3A（D+H）]+右面颊[0.3A（D+H）]+左面颊[0.3A（D+H）]+下颌[0.1A（D+H）]。最大为48分，最小为0分。

1.6 不良反应观察 记录患者治疗期间及治疗后的不良反应，如红斑、干燥、脱屑、刺痛等，分析原因并予以对症处理。

1.7 统计学处理 采用SPSS 25.0软件进行统计分析，计数资料用例或率表示，行X2检验；计量资料用±s表示，数据为正态分布时采用独立样本t检验，数据为非正态分布时采用非参数检验。P≤0.05说明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 治疗过程中，对照组有1例因未规律就诊脱落，最终完成试验59例。观察组总有效率为86.67%，对照组总有效率为79.31%，两组总有效率比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组疗效比较（n，%）

2.2 MASI评分比较 两组患者治疗前MASI评分差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后显著低于治疗前，且观察组显著低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），结果见表2。

表2 两组MASI评分比较（±s，分）

表2 两组MASI评分比较（±s，分）

组别 n 治疗前 治疗8周后 治疗12周后 疗程结束后4周观察组 30 12.73±3.04 11.27±3.22 7.03±3.54 4.70±3.85对照组 29 12.03±3.16 10.72±3.36 8.83±3.55 6.69±3.81 Z-0.84 -0.69 -2.10 -2.43 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 不良反应 观察组有部分患者治疗时出现刺痛、红斑等不适，给予吹小风扇、冷喷后均缓解，未影响后续治疗。

3 讨论

黄褐斑，中医称之为“黧黑斑”“面尘”或“肝斑”。明·陈实功《外科正宗》谓：“黧黑斑者，水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成斑黑，色枯不泽……兼或忧思动火劳伤等件。但此生于夫主不利，疑事不决者常有之。”认为本病因肾阴不足，阴不胜阳，不能对抗日晒、紫外线等外来火热之邪，加之气血亏损，不能荣于面，火热之邪进一步伤阴化燥，火热燥化后则颜面阴津焦枯而呈黄褐斑，治疗上宜滋阴补肾；并且认为本病与忧思恼怒、过度劳累、情绪焦虑等有关。云南省已故名老中医刘复兴教授也认为黄褐斑多因肾气不足，肾水不能上承或因肝郁气结，肝失条达，郁久化火，灼伤阴血，致使颜面气血失和而发病，且针对肝肾阴虚型黄褐斑，自拟颜玉饮进行治疗。颜玉饮共由10味药组成，方中女贞子、旱莲草（二至丸）为平补肝肾之剂，主治肝肾阴虚，为方中君药。玉竹质柔而润，养阴润燥，泽颜美白；白芍滋阴柔肝、养血润肤；肉苁蓉，补肾益精、益髓悦颜，冬瓜仁润泽肌肤、增白祛斑，四药共为臣药。柴胡疏肝解郁，玫瑰花上行头面、理气解郁、和血散瘀，丹参祛瘀养血，水蛭破血通络、逐瘀祛斑，此四药共为佐使药。诸药合用，共奏滋补肾、疏肝解郁、化瘀祛斑之功，达到美容祛斑、润肤增白之效。赵文斌等[8]研究表明由颜玉饮制成的祛斑合剂有一定的延缓皮肤衰老的功效，其作用机制可能是通过提高SOD活性，增强机体抗氧化能力，抑制脂质过氧化产物MDA以及Lpf的生成和积聚，减轻对成纤维细胞和胶原蛋白的损害，故用于治疗黄褐斑有较好的临床效果。

果酸化学结构为α-羟基酸（AHAs），主要源于各种水果，俗称果酸。果酸的分子结构较小，水溶性、活性、亲和性较好，能有效渗透到皮肤深层，松解角质层细胞间的粘连，去除多余角质，加快皮肤新陈代谢速度，促进真皮胶原再生、粘多糖合成和表皮细胞更替，进而有效淡化色素、促进皮损修复[9]，成为治疗黄褐斑的有效方法及手段。果酸在低浓度时有表皮松解的作用，高浓度时可导致表皮松解，清除损伤表皮和色沉，因此在治疗期间应对患者状态进行密切观察，出现不适时及时选择中和液进行处理[10]。临床观察中发现，果酸治疗黄褐斑3次以上效果比较明显，这可能与果酸治疗浓度依次增高有关。

综上所述，颜玉饮加减联合果酸治疗肝肾阴虚型黄褐斑，临床疗效显著，患者满意度高，值得临床推广。