肾脏移植可部分改善尿毒症患者的勃起功能障碍

王尚乾，任筱寒，龚子旋，王中原，陈 浩，谭若芸，顾 民，韩志坚

(南京医科大学第一附属医院泌尿外科，江苏南京 210029)

勃起功能障碍(erectile dysfunction，ED)是最常见的男性性功能障碍，指阴茎持续不能达到或维持足够的勃起以完成满意的性生活[1]。虽然这是一种良性疾病，但ED与个人的生理、心理健康密切相关，影响患者本人及其伴侣的生活质量。ED与终末期肾病相关，据报道在长期血液透析或尿毒症患者中ED发生的比例较高[2]。肾脏移植对于ED的改善作用存在争议，有研究报道了肾移植术后75%的患者性功能显著改善，但是仍有20%～50%患者存在不同程度的勃起功能障碍，影响因素包括：尿毒症、高血压、吸烟等[3]。本研究通过回顾性分析南京医科大学第一附属医院近5年行同种异体肾移植术后的男性患者的临床资料，比较其在肾功能无异常时期、尿毒症期、肾移植术后1年时的性功能情况，探索影响该群体患者性功能的可能因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析自2014年1月至2019年1月在南京医科大学第一附属医院泌尿外科行同种异体肾移植手术的男性患者，入选标准为：临床病情稳定、无急性感染、神经及心脑血管等系统的并发症，移植肾功能存在且生存期≥12个月，血肌酐水平≤142 μmol/L，性伴侣固定。排除标准包括：临床病情不稳定、有急性感染、阴茎结构异常、精神异常、酒精依赖以及患有无法完成性交的疾病。本研究受南京医科大学第一附属医院伦理委员会审核通过，所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法所有患者均被要求独立填写勃起功能国际问卷-5(International Index of Erectile Function-5，IIEF-5)[4]，要求每位患者分别填写自己3个不同时期的5个性生活相关问题，其中3个时期为患者肾功能无异常时期、尿毒症时期、肾移植术后1年时。同时调阅患者的临床资料，将基础疾病如高血压、糖尿病、透析方法、吸烟情况纳入调查问卷当中，比较不同时期IIEF-5评分情况，同时结合临床基本信息确定影响性功能的暴露因素。

2 结 果

共计80例患者符合纳入标准并完成了调查问卷，平均年龄43.7(26～65)岁。不同时期尿毒症患者的IIEF-5分数见表1。尿毒症时IIEF-5总评分较肾功能无异常时期显著降低(14.71±6.65vs.21.54±4.58，P<0.001)，移植术后1年IIEF-5总评分较尿毒症期显著升高(18.35±6.39vs.14.71±6.65，P<0.001)，但无法恢复到健康时的状态(P<0.001)；将IIEF-5拆分为5个问题分别比较，发现每个问题的评分在各个时期组间比较差异具有统计学意义(表1)。进一步比较不同因素在不同时期对性功能的影响，基线状态时组间无差异；无论哪种透析方法(血液透析或腹膜透析)在3个不同时期的IIEF-5评分差异无统计学意义(P>0.05)，尿毒症期患有贫血的患者，其IIEF-5评分低于无贫血患者(13.65±6.79vs.17.11±6.57，P=0.062)，在肾移植术后1年时差异具有统计学意义(17.27±7.24vs.21.00±4.89，P=0.018)，肾功能无异常时患有高血压的患者在尿毒症期和肾移植术后的IIEF-5评分均显著低于无高血压组(尿毒症时期：13.90±3.86vs.17.13±3.81，P=0.002;肾移植术后：16.72±3.48vs.19.95±3.83，P=0.002，表2)。

表1 不同时期尿毒症患者的IIEF-5分数

表2 不同临床因素对尿毒症患者IIEF-5分数的影响 (分)

问题1：您怎样评价肾移植术后您对阴茎勃起和维持勃起的自信程度？问题2：肾移植术后您因刺激而有阴茎勃起时有多少时候感到阴茎硬度足够插入配偶体内？问题3：肾移植术后您性交时阴茎插入(进入)配偶体内后，有多少时候能够维持勃起状态？问题4：肾移植术后您性交时维持阴茎勃起直到性交完毕有多大困难？问题5：肾移植术后您尝试性交时有多少时候感到满足？

3 讨 论

近年来，男性ED的发病率呈显著上升趋势，40～70岁的一般男性人群中，ED的发病率高达70%左右[5]。早在1975年便有文献记载尿毒症患者与ED间存在相关性[6]，尽管肾脏移植手术显著改善了尿毒症患者的生活质量，但是对于他们性功能的研究数据没有得到一致的结论。我们的研究证实了尿毒症状态确实影响了患者的性功能，所有问题的评分均显著低于健康状态时的数据，可能在尿毒症时期受到透析、电解质紊乱、药物以及心理状态的影响，导致ED。我们同时设置了肾移植后1年，疾病稳定状态时的性功能恢复情况，我们发现成功的移植手术确实改善了患者的性功能，勃起功能评分显著升高，但是并没有恢复到原先时的水平，可能与年龄、免疫抑制剂、代谢因素、手术创伤、患者心理及配偶的配合度等有关。ED的病因及影响因素众多，可能因多因素交互作用导致，由生理及心理因素共同参与形成。长期受慢性肾功能不全影响，全身血管内皮细胞功能障碍可能在ED的发生中起到至关重要的作用，高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟以及尿毒症的毒物蓄积均可以使血管内皮细胞受损[7]。因此，肾移植能显著改善性功能，但无法恢复到原先健康状态时的水平。

有研究报道行肾移植手术的患者ED与多种因素有关，包括：高龄、较长的血液透析时间、较多的并发症、糖尿病、前列腺手术、二次移植手术、服用抗高血压药物以及外周关节病等[8]。在本研究中，透析方式似乎对于不同时期的勃起功能并无影响，虽然差异无统计学意义，但是可以观察到血液透析患者的评分较腹膜透析患者评分高，可能是因为腹膜透析患者的样本量较小所引起的偏倚。我们发现，尿毒症时期患有贫血，其勃起功能较差，这可能是由于贫血引起了自身疲乏、无力感，阴茎血管内皮的功能损伤导致勃起障碍，肾移植术后这部分患者即使血色素已恢复，但勃起功能依然较无贫血组低，高度提示阴茎血管内皮发生不可逆性损伤，有研究证明了镰刀细胞性贫血症患者阴茎海绵体血管内皮细胞受到氧化应激损伤，血管扩张物质eNOS水平显著下降[10]，因此，尿毒症期间的贫血可能预示肾移植术后勃起功能的异常。另外我们发现，肾功能无异常时患有高血压疾病可能预示尿毒症及肾移植术后勃起功能恢复不良，本研究肾功能无异常状态时高血压和非高血压患者的基线水平无差异，而在尿毒症以及肾移植术后，罹患高血压的患者勃起功能较差。动物实验证明了高盐摄取引发的高血压可直接损伤雄性动物勃起功能，氧化应激损伤相关通路与致病机制有关[11]。

综上所述，肾移植手术可部分恢复因尿毒症引起的男性勃起功能障碍，高血压、贫血可能是移植术后阻碍其性功能恢复的原因。通过临床现象，需要进一步的机制研究进行深入验证。