规范化流程管理在脑卒中康复诊疗的应用

黄颜颜

脑卒中属于急性脑血管病，俗称中风，包括出血性脑卒中、缺血性脑卒中。出血性脑卒中又分为脑出血、蛛网膜下腔出血；缺血性脑卒中又分为短暂性脑缺血发作、脑梗塞、脑栓塞、脑血栓形成。急性脑卒中的病理基础为血管脑动脉硬化，与高血压、糖尿病、冠心病、高血脂、不良生活习惯有关，血管硬化引起血管内血栓形成，导致血管闭塞。同时引起微小动脉瘤形成，情绪激动或者劳累、血压升高时出现破裂，导致脑出血的发生。脑卒中的发病率在我国呈逐年上升趋势，超过70%的患者伴有不同程度的功能障碍，严重影响患者生活质量[1]。随着近年来医疗技术水平的不断提高，脑卒中病死率显著下降，但致残率依然很高。有研究认为，综合康复训练可促进功能恢复，降低致残率，提高生活自理能力，提升其生活质量[2]。因此，如何对脑卒中患者进行有效干预，以提升其康复水平，一直都是脑卒中康复过程中的一大研究热点。卒中康复流程管理是以业务流程再造理论为指导、从患者需求出发、以关注流程为重点的一种网络型管理控制模式，最终实现医疗工作质量及效率最大化，加速脑卒中的康复进程，节约医疗资源，提高患者满意度的终极目标[3]。为了更好地服务于患者，笔者选取了2019年6月—2020年11月在本院进行康复治疗的脑卒中患者进行调查，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年6月—2020年12月就诊本院并接受康复治疗的脑卒中患者300例，纳入标准及剔除标准严格遵循《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[4]。研究经医院伦理委员会批准，经患者知情同意。采用随机抽样的方法分组，流程组和对照组分别150例，对照组给予常规康复诊疗模式，流程组采用康复卒中专科规范化流程管理模式。纳入标准：全部患者经过诊断均为脑卒中；患者依从性高。排除标准：无临床资料；伴有精神障碍或者意识障碍；合并恶性肿瘤疾病；合并心脑血管疾病；凝血功能异常；中途退出者。对照组患者，男96例，女54例，平均年龄（61.47±10.38）岁，日常生活能力评分（47.29±25.98）分。流程组患者，男112例，女38例，平均年龄（61.43±9.85）岁，日常生活能力评分（42.80±23.69）分。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）.

1.2 方法

1.2.1 流程管理设计 成立医疗组、医技组、护理组、信息组和管理组，形成“医技护信管”五方一体化管理体系。研究归纳对照组脑卒中患者康复诊疗步骤，关注各环节存在的问题及各环节间的衔接，并提出解决方案，综合制定脑卒中患者康复流程管理框架，确保各环节系统化、标准化、程序化，制定流程组的实施方案，保证诊疗安全性、舒适性、便捷性。对照组是本研究之前本院执行的脑卒中诊疗流程。

1.2.2 流程培训学习 定期组织学习脑卒中的康复流程，对流程进行答疑，对工作组进行梳理，注重高风险环节，并积极提出实施过程中的问题，及时优化流程。

1.2.3 流程管理应用 要求在实际工作中确实得到高效应用，建立质控监督小组对工作进行监督，各责任组各负其责，对出现的问题及时进行指导、纠正和反馈。

1.2.4 脑卒中康复流程再造 在工作中需要对流程进行细致观察，发现流程中存在问题及缺陷，及时整改，不断改进流程，进一步满足患者康复需求，提高工作效率。

1.2.5 出院随访管理流程的实施 由课题质量控制小组负责制定工作制度，设计调查表，设立随访专员1人，组织问卷填写工作，对回收调查表进行数据统计，在汇总小项的基础上统计出整体满意度，同时整理患者提出的意见和建议。

1.3 观察指标

观察两组患者治疗后的日常生活能力评分、住院满意度，并进行比较。日常生活能力评分量表采用改良Barthel指数，包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走45米、上下楼梯10项内容，根据是否需要帮助及其帮助程度分为0、5、10、15分4个功能等级，总分100分。得分越高，独立性越强、依赖性越小。满意度调查表内容包括以业务水平与医院建设、对医务服务态度满意度、诊疗安全性、诊疗舒适性、诊疗流程便捷性等5个方面，20个条目，采用1～5分评分，满分为100分，分数越高，满意度越高。观察两组患者治疗后的生存质量，选择世界卫生组织生存质量测定量表简表（summary of the World Health Organization quality of life measurement scale，WHOQOL-BERF）量表比较，其中有生存质量主观感受、健康状况主观感受、心理领域、生理领域、社会关系领域、环境领域等，个方面，共26个条目，采用1～5分评分，领域得分通过计算其所属条目的平均分再乘以4得到，分数越高表示生活质量越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者出院前日常生活能力评分、满意度比较

流程组的医护满意度为（97.39±1.27）分，日常生活能力评分为（25.6±13.3）分，对照组的医护满意度为（89.93±2.36）分，日常生活能力评分为（19.7±5.30）分，流程组明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者出院前日常生活能力评分、满意度比较（分，）

表1 两组患者出院前日常生活能力评分、满意度比较（分，）

组别 日常生活能力评分 满意度对照组（n=150） 19.7±5.30 89.93±2.36流程组（n=150） 25.6±13.3 97.39±1.27 t值 -5.099 -34.189 P值 0.000 0.000

2.2 两组WHOQOL-BREF评分比较

流程组WHOQOL-BERF得分（76.79±3.87）分，高于对照组（73.93±4.90）分，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。其中心理功能及生理功能得分高于对照组（P＜0.05）。自身生存质量、健康状况的主观感受、社会关系领域、环境领域等方面两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 流程组与对照组WHOQOL-BREFL得分（分，）

表2 流程组与对照组WHOQOL-BREFL得分（分，）

组别 生存质量 健康状况 生理领域 心理领域 社会关系领域 环境领域 总分流程组（n=142） 3.16±1.11 2.11±0.88 88.76±8.49 79.8±7.17 34.00±4.95 83.49±9.49 76.79±3.87对照组（n=138） 2.99±1.09 2.06±0.90 81.48±13.00 76.96±8.41 34.03±6.16 83.07±9.54 73.93±4.90 t值 1.300 0.512 5.563 8.407 -0.043 0.37 5.432 P值 0.100 0.305 0.000 0.000 0.483 0.356 0.000

3 讨论

（1）康复流程管理有利于医疗资源的整合：康复流程管理是基于业务流程再造理论，其实质是根据康复流程实施情况，重新设计和优化流程，以实现医疗工作质量及效率最大化、资源成本最小化。医院业务流程再造是医院提升医疗服务和管理品质的最有效的途径[5-6]，为患者提供高效、便捷医疗体验，加速康复进程。（2）康复专科规范化流程管理模式在脑卒中康复应用的问题与应对措施：运用业务流程分析法对流程进行追溯，分析问题并提出解决问题的方案。①由于卒中患者住院护理准备工作繁琐，需要考虑性别、床位安排、吸氧、吸痰、气垫床、心电监护等情况，故住院办理完成等候时间长。应对措施如下：制定卒中患者护理一般资料表格，可由开具住院通知单的医师提前获取患者护理需求并负责填写，及时与护士交接。本院结合自身条件优化出入院一站式服务，力求从流程各个环节为患者提供便捷服务。②患方对检验、放射、心电图等检查路线不熟悉，存在相关标识、指引不够清晰等问题。应对措施如下：医院业务流程的优化与再造必须依靠医院信息系统的完善和信息技术的支持[7-8]。完善信息系统，增设打印导诊单功能、增加标识图、制作指引视频等。③科室各部门间配合度不够，衔接不够流畅。处理：制定康复治疗安排表、建立工作微信群等多种形式加强沟通交流和衔接。④随着患者病情变化，需根据康复进程中各阶段存在的康复问题适时调整康复目标和康复计划，如何及时且有效与患者家属沟通病情及医患互相合作成了当务之急。应对措施如下：加强宣教，采用制定宣教册和宣传海报、增加多媒体屏幕，循环播放卒中康复相关宣教视频等多种形式，方便患者及家属学习，提高医患沟通效率，确保宣教到位，促进患者早日康复。⑤日常管理中应该着重加强检验及检查流程的完善，尽量减少待检、待查时间，以免造成无效住院和住院资源的浪费[9-10]，需进一步完善医院信息化系统。利用信息化推行智能掌上就医，尽可能做到住院患者能以多种方式缴费、用药、检查结果的査询等，提高就诊便利性。允许自行预约检查时间，集中检查时间或利用夜间时间检查，减少了患者带病奔走时间，提高患者就医体验。而等待时间的减少，可减少患者等待的焦虑感，同时一定程度上也为康复治疗腾出宝贵时间。

患者满意度不仅是作为针对问题寻找对策和提升医院服务质量必不可少的工作，也是医疗机构绩效评价的重要组成部分和关键环节[11-12]。此次研究中，流程组患者的满意度达到（97.39±1.27）分，远高于对照组的（89.93±2.36）分，说明流程组患者满意率更高。生存质量是多维度评价健康，包括生存质量主观感受、健康状况主观感受、心理领域、生理领域、社会领域、环境领域等。流程组WHOQOL-BERF得分（76.79±3.87）分，高于对照组的（73.93±4.90）分，本次研究发现，康复流程管理可从患者生理功能、心理功能等方面显著提高患者生存质量。更为关键的是，流程组患者的ADL分值高于对照组，表示流程管理方案可以显著提高患者的生活能力，这对于患者康复有重要意义。面对越来越多的康复需求与现实床位及医疗资源紧张的矛盾，更突显出加强康复专科规范化流程管理的必要性和迫切性，一切可促进康复、加快周转的方法均可有效缓解这种供需矛盾。在科学规范的流程设计和制度化流程实施过程中，应注重流程管理团队的建立，需要各部门多维度的协作配合，环环相扣，对各部门的人力、设备、信息技术等资源进行合理配置，从而实现医疗资源高效利用，也是提升医院医疗服务品质的重要途径，可促进患者早日康复，有效缩短住院时间，降低医疗成本，提高生活自理能力，提升患者满意度。卒中康复流程管理可促进卒中康复医学的发展，需要在卒中康复医学的发展进程中不断总结经验。

本次研究显示，脑卒中患者康复诊疗过程中应用康复专科规范化流程管理，使诊疗标准化、规范化、流程化，能够有效提高日常生活能力，提升满意度，生存质量明显改善，值得临床推广。本研究仍有许多不足之处，如没有进一步细化流程管理对脑卒中多种功能障碍的评估，且只针对神志清楚、能够配合好的卒中患者，需要在今后的研究中加以不断完善，并结合新指南、新进展、新技术的学习和应用，及时优化流程，保证流程管理实施的可行性。