不同入路冠脉介入治疗高龄冠心病合并心力衰竭疗效观察

贾春文 高峰 赵亚男 马天翊 曾霆

冠心病是由冠状动脉粥样硬化病变引起管腔狭窄闭塞后发生的缺血缺氧性心脏病，根据WHO标准将冠心病分为5类。冠脉血管会改变患者心脏结构，因此增加了心力衰竭发生风险，大部分冠心病患者会合并心力衰竭，对心功能造成了很大影响[1]。对于高龄冠心病合并心力衰竭患者来说，因机体功能退化较为严重，所以病情更为严重，治疗难度也较高[2]。冠心病心合并心力衰竭的治疗以稳定动脉硬化斑块、抗血小板聚集等为主，通过用药治疗可有效减少心肌耗氧、减慢心，但是通过大量随访发现，用药治疗整体效果并不是很理想，因此寻找更有效治疗方式有着重要意义[3]。利用心导管技术疏通已经闭塞的冠状动脉，是治疗冠心病合并心力衰竭首选方案，且取得了良好效果，尤其是高龄患者。此次研究中旨在分析不同入路冠脉介入治疗高龄冠心病合并心力衰竭的临床疗效，下文为详细资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究时间2019年3月—2020年3月，研究对象高龄冠心病合并心力衰竭患者，86例患者通过随机分组软件分成两组，分别为A组、B组。（1）纳入标准：①患者与其家属对该研究知情，且在知情书上签字；②经冠脉造影、心电图检查均确诊为冠心病合并心力衰竭；③符合冠脉介入治疗指征；④符合国际心脏病学会和世卫组织[4]中相关标准。（2）排除标准：①肝肾功能衰竭较严重患者；②患有恶性肿瘤疾病患者；③有心脏介入手术史患者；④有凝血功能障碍患者。43例A组中男23例，女20例，年龄79～88岁，平均（83.5±7.7）岁，病程0.7～6年，平均（3.4±0.7）年；43例B组中，男22例，女21例，年龄79～90岁，平均（84.5±7.9）岁，病程0.5～7年，平均（3.7±0.9）年。将两组患者基础资料进行统计学处理，结果显示差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

A组：经股动脉入路冠脉介入治疗：取仰卧位，于右侧腹股沟处寻找到股动脉搏动明显部位，同时在股横纹下约2 cm处进行穿刺，使用使用浓度为2%的利多卡因（北京紫竹药业有限公司，国药准字H11022388，规格10 mL︰0.2 g）予以局部麻醉，以30°～40°穿刺进入到动脉鞘管内，术后6 h将鞘管拔除，局部按压约20 min，使用纱布、弹力胶布进行压迫止血。严格按照操作流程进行冠状动脉造影检查、支架置入手术，另外根据病变血管实际状况选择合适导管、球囊支架等实施冠状动脉介入治疗。

B组：经桡动脉入路冠脉介入治疗：使用浓度为2%的利多卡因进行局部麻醉，在右侧桡动脉进行穿刺。取桡动脉穿刺针在右前臂桡骨茎突近心端1 cm处进行穿刺，同时置入6F动脉鞘，注入100 mg利多卡因、100 U/kg肝素，采用5F造影导管进行冠脉造影，根病变血管实际状况选择合适导管、导丝与球囊支架，进行冠脉介入治疗。术后予以压迫止血。

两组患者术前均口服阿司匹林（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078，规格100 mg×30片）、氯吡格雷[赛诺菲（杭州）制药有限公司，国药准字J20180029，规格75 mg×28片]，剂量分别0.1 g/次、75 mg/次，1次/d。

1.3 观察指标

对两组患者进行6个月随访，随访率为100%，比较治疗前与治疗6个月时各相关指标变化。（1）心功能分级。根据纽约心脏病协会制定心功能分级标准（New York heart association，NYHA）[5]比较治疗前后患者心功能情况。（2）手术相关指标。包括穿刺时间、X线暴露时间、手术时间、术后卧床时间。（3）心功能指标。使用彩色多普勒超声检测治疗前后的收缩末期内径（left ventricular end-systolic dimension，LVESD）、左室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD）、左室质量指数（left ventricular mass index，LVM）、左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF），使用心电图测定治疗前后心脏指数（cardiac index，CI）、每搏出量（stroke index，SI）。（4）心血管事件与并发症[6]。心血管事件包括心肌性死亡、脑卒中、非致命性心肌梗死；并发症包括造影剂肾病、心力衰竭、心律失常、再发心绞痛。

1.4 统计学处理

本次研究数据借助SPSS 19.0进行汇总处理，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后心功能分级的对比

治疗前后两组患者心功能Ⅰ～Ⅱ级、Ⅲ～Ⅳ级率比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组患者心功能Ⅰ～Ⅱ级、Ⅲ～Ⅳ级率改善均优于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 治疗前后心功能分级的对比[例（%）]

2.2 手术相关指标对比

A组患者穿刺时间、X线暴露时间、手术时间短于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；B组患者术后卧床时间比A组短，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 手术相关指标对比（）

表2 手术相关指标对比（）

组别 穿刺时间（min） X线暴露时间（min） 手术时间（min） 术后卧床时间（h）A 组（n=43） 6.3±1.1 39.5±3.0 35.5±2.7 18.1±2.0 B组（n=43） 10.2±1.5 50.2±4.1 44.7±3.5 3.1±0.6 t值 13.749 13.811 13.648 47.107 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 治疗前后心功能指标变化对比

治疗前后两组患者LVESD、LVEDD、LVM、LVEF、CI、SI指标差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组患者上述指标均较治疗前好转，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 （续）

表3 治疗前后心功能指标变化对比（）

表3 治疗前后心功能指标变化对比（）

组别 LVESD（cm） LVEDD（cm） LVM（g/m2）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后A 组（n=43） 5.0±1.0 4.0±0.7* 6.6±1.5 5.2±1.2* 142.1±8.1 98.0±6.0*B 组（n=43） 5.1±1.1 4.1±0.8* 6.8±1.6 5.1±1.1* 142.0±8.0 98.2±6.2*t值 0.441 0.617 0.598 0.403 0.058 0.152 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 两组患者心血管事件与并发症发生率对比

B组患者心血管事件与并发症发生率低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者心血管事件与并发症发生率的对比[例（%）]

3 讨论

目前我国人口呈老龄化趋势，冠心病有着发病率高、持续时间长的特点，冠心病患者因心肌缺血会引发心肌冬眠与心肌顿抑，冠心病导致心力衰竭的另外一个机制是因心肌缺血导致心室出现病理性重构，引发心肌出现非同步收缩、反常运动等，最终引发心力衰竭[7-8]。心肌顿抑与心肌冬眠收缩功能虽然有障碍，但也是存活心肌，一旦获取良好血流灌注，那么就能改善心肌功能[9-10]。

冠心病合并心力衰竭的治疗关键是改善或恢复心肌血流灌注。现临床治疗高龄冠心病合并心力衰竭以药物、冠脉介入治疗为主，药物治疗属于保守疗法，治疗冠心病合并心力衰竭的药物有血管紧张素转换酶抑制剂、硝酸甘油等，在治疗期间根据实际状况对症用药治疗[11]，通过长时间随访发现，用药治疗虽然可缓解病情，但是整体疗效并不是很理想。伴随着介入技术的提升，其安全性越来越高，且适应证也较广[12]。经由本次研究发现，一组高龄冠心病合并心力衰竭患者经股动脉入路冠脉介入治疗（A组），一组高龄冠心病合并心力衰竭患者经桡动脉入路冠脉介入治疗（B组），随访6个月，两组患者治疗前后心功能分级与心功能指标并无差异，但是两组患者治疗后心功能分级与心功能指标改善均优于治疗前，可见经股动脉入路与经桡动脉入路治疗效果均较佳；B组患者心血管事件与并发症发生率低于A组，可见经桡动脉入力冠脉介入治疗安全性较高；两组患者手术相关指标有着一定差异，可见经股动脉入路可减少穿刺时间、X线暴露时间、手术时间，而经桡动脉入路则可以缩短术后卧床时间。冠脉介入主要是指通过外周静脉将特殊带气囊的导管输送到冠状动脉病变处，利用气囊扩张狭窄的血管来恢复血管生理功能，在最短的时间内恢复心肌供血，缩小心肌缺血与梗死范围[13-14]。分析冠脉介入治疗效果较好的原因如下：（1）在最短的时间内实现了缺血心肌再灌注；（2）帮助重建血运，尽快恢复缺血心肌与冬眠心肌的血供，最终恢复心肌细胞功能；（3）尽快控制病情，使病情处于稳定状态。实施冠脉介入治疗时切口较小，所以对机体造成伤害较轻，把有扩张器的导管通过动脉送至冠脉病变处，进行扩张或者支架治疗，一般采用局部麻醉，患者处于清醒状况，且不会出现显著不适感，术后不需要长时间住院，机体受到伤害较小，因此术后恢复较快，有着较高的安全性，极为适用高龄患者。股动脉直径比较大，不容易发生血管畸形，在操作方面较为简单，然而术后并发症发生率比较高，因此限制了其应用[15]。桡动脉自肱动脉开始，于手臂表浅组织中走行，可在体表扪及，最重要的是桡动脉周围没有重要神经与静脉走行，所以不会发生动静脉瘘与神经损伤现象。桡动脉位置表浅，术后更方便压迫止血。

总而言之，经股动脉入路与经桡动脉入路冠脉介入治疗高龄冠心病合并心力衰竭均有着较好的疗效，可改善患者心功能分级与心功能指标，相比较，经桡动脉入路冠脉介入治疗安全性更高，且能缩短术后卧床时间。