腹腔镜下胆囊癌根治术的有效性及安全性分析

袁志明

（长江水利委员会长江医院普外科 湖北 武汉 430019）

胆囊癌是一种胆道系统恶性肿瘤，具有较高的恶化程度，放化疗治疗时的敏感度较低，预后效果不理想，5 年生存率较低，因此，临床多采用根治性切除术治疗，具有较高的治愈率。以往临床采用开放胆囊癌根治术，术中不仅切口大，也会将腹腔内脏器较长时间暴露在空气内，增加感染风险，不利于术后康复。随着腹腔镜技术的不断成熟完善，腹腔镜下胆囊癌根治术在临床得到了普及推广，使开腹手术缺陷不足得以弥补，在去除病灶的基础上，减少患者术中损伤，更有利于患者术后恢复[1]。为了进一步了解腹腔镜下胆囊癌根治术实施的有效性及安全性，本研究选择180 例胆囊癌病例开展分组对比，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年5 月—2021 年5 月长江水利委员会长江医院收治的180 例胆囊癌患者。纳入标准：①病例均自愿接受影像学检查、血清肿瘤标志物等综合检查，诊断为胆囊癌；②具有手术指征，术前患者及家属自愿接受根治性手术，签署同意书；③患者意识功能正常，可正常沟通交流。排除标准：①有严重靶器官功能障碍；②合并其他恶性肿瘤与凝血功能障碍患者；③妊娠期或哺乳期女性；④存在远处转移、手术禁忌证患者；⑤不配合与资料不全者。根据手术术式不同分为两组，对照组中病例90 例，男性53 例，女性37 例，年龄37 ～68 岁，平均年龄（42.08±3.67）岁，TNM 分期：Ⅰ期37 例，Ⅱ期53 例；观察组90 例，男性50 例，女性40 例，年龄34 ～70 岁，平均年龄（42.57±3.44）岁，TNM 分期：Ⅰ期36 例，Ⅱ期54 例。两组间病例资料比较无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组实施开腹胆囊癌根治术，流程如下：气管插管麻醉，取仰卧位，作一切口，位置位于右上腹腹直肌处，长度控制在10 cm，将皮下组织依次分离后，探查腹腔内脏腑情况，详细观察胆囊处病变情况，对胆囊及部分肝脏进行常规切除，再开展常规淋巴结清扫，清扫范围在胰十二指肠及相关组织。切除病灶后，利用电凝止血，利用无菌0.9%氯化钠溶液冲洗腹腔，放置引流管，缝合切口。

观察组实施腹腔镜下胆囊癌根治术，流程如下：气管插管麻醉，取仰卧位，作一切口，位置于脐下1 cm，作为主操作孔，将套管针置入，输入二氧化碳，建立气腹，控制负压值在12 mmHg；在剑突侧切口、右侧肋缘处切口作为辅助操作口，将5 mm 与12 mm 的套管针分别置入到辅助切口内；将腹腔镜置入后，利用显示屏观察腹腔内情况，通过转换探头位置对腹腔情况进行详细探查，于胆囊处用保护袋取出一块病变组织，送往实验室开展病理检查，确诊为胆囊癌后，再开展根治性手术，先清扫肝十二指肠韧带处淋巴结，根据患者的实际病情，开展肝段切除术或者肝外胆道切除术治疗，外胆道切除者开展胆肠吻合术；行肝部分切除患者需阻断肝蒂，明确切除范围后，将管道结构夹闭分离，用电刀切断，电凝处理创面达到止血目的，用保护袋取出病灶送往实验室开展病理检查。解除气腹，无菌0.9%氯化钠溶液冲洗腹腔后，放置引流管，将切口关闭，术毕。

1.3 观察指标

①记录手术指标，包括切口长度、手术时间、术中出血量；②康复指标：术后首次下床时间、引流管留置时间、首次排气时间、住院时间；③测量术前1 d、术后第3 天患者的炎症因子水平，包括白介素-6（IL-6）、C-反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNR-α）；④统计术后患者感染、胆瘘等并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差（± s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用频数（n）、百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组手术指标对比

手术后观察组手术涉及相关指标优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术指标对比（± s）

表1 两组手术指标对比（± s）

分组 例数 切口长度/cm手术时间/min术中出血量/mL观察组 902.15±1.05175.16±31.95189.52±17.86对照组 9010.25±2.15251.65±35.61286.15±29.54 t 32.115815.167526.5564 P＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 两组术后康复指标对比

观察组患者术后康复所用时间少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后康复时间比较（± s, d）

表2 两组术后康复时间比较（± s, d）

分组 例数首次下床时间引流管留置时间首次排气时间住院时间观察组 902.16±0.28 3.15±1.18 3.86±0.94 7.52±0.65对照组 906.86±0.52 9.68±1.25 9.35±1.77 9.25±0.51 t 75.497236.038225.987819.8648 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 两组炎症指标对比

术后观察组第3 天的炎性指标与对照组术后指标相比更少，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组炎性因子水平比较（± s）

表3 两组炎性因子水平比较（± s）

CRP/（mg·L-1）术前术后3 d术前术后3 d观察组 90 50.96±4.75 20.62±2.97 9.28±1.21 3.15±0.59对照组 90 52.36±5.94 31.52±3.52 9.52±1.52 4.65±1.05 t 1.746322.45251.171911.8151 P＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05分组 例数IL-6/（pg·mL-1）TNF-α/（pg·mL-1）术前术后3 d观察组 90146.85±31.5890.54±9.52对照组 90144.52±23.52121.52±12.52 t 0.561418.6861 P＞0.05＜0.05分组 例数

2.4 两组并发症比较

术后观察组出现的并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组并发症发生情况比较[n（%）]

3.讨论

胆囊癌是由于胆结石刺激黏膜诱发上皮化生突变，胆汁排空障碍，导致胆石酸等致癌物质在胆汁内增多而诱发癌变[2-3]。胆囊癌是胆道系统常见恶性肿瘤，多见胆囊体部、底部等部位，国内胆囊腺癌发生率较高。数据显示，全国范围内胆囊癌发病率约占总胆道病0.43%～3.80%，位居第5 位（胃癌、肝癌、食管癌及结肠癌），男性发病率低于女性，约1:3，随着年龄增长，该病发病率逐年递增。

高危因素。①胆囊结石和慢性胆囊炎。胆囊癌、胆囊结石间相互作用是“永恒话题”。全国流行病学数据调查中，胆囊癌伴胆囊结石患者占比49.7%，这和结石直径、数目等因素有关，即结石直径＞2 cm，癌变率也会随之提高。慢性胆囊炎是因急性/亚急性胆囊炎反复发作、长期胆结石等因素导致，即胆囊结石和慢性胆囊炎间呈因果关系，随着结石机械性刺激，诱发胆囊黏膜损伤、DNA 损伤，致使其持续性再生和修复，释放诸多细胞因子及生长因子，诱发癌变。②胆囊息肉样变。基于现代影像学技术的持续发展，胆囊息肉样变检出率为7%～12%，存在肿瘤性、非肿瘤性类别。后者多是因胆固醇沉积、炎症、反应性增生等原因导致的病理学改变，虽癌变率较低，但若面临以下情况应警惕是否恶变：息肉直径＞1 cm，恶变率约为25%；息肉直径＜1 cm 但伴有胆囊炎、胆囊结石等症；基底部息肉较宽或为单发，且急速增大（增长速度不低于0.3 cm/6 个月）。

影像学检查。①腹部彩超。是胆囊癌常见检查方式，可检出直径0.2 cm 以上病灶，包含息肉型、肿块型、厚壁型及弥漫型等类别、为更好保证腹部彩超检查结果，杜绝胃肠胀气对检查结果的影响，推荐空腹检查，但在早期胆囊癌检查中仍未满足理想状态。内镜超声是近几年新型技术，通过高频探头和病灶紧贴，缩短声路，预防声衰竭，杜绝因肥胖、结石和肠道积气等原因导致的图像伪影。②CT 检查。和腹部彩超相比，CT 敏感性较差，但准确率较高，为83.0%～93.3%。是以自身检查便捷、无创伤和空间分辨率高等优势，成为胆囊癌检查的首选。影像学表现为：囊壁处呈现局限性/弥漫性不均匀性增厚；结节向胆囊强突出，且胆囊腔已被肿块填充，但密度不均。同时，增强CT 还可对胆囊良恶性病变予以进一步筛查，便于手术方案的调整。

胆囊癌手术治疗的效果及预后，1777 年，由奥地利医生首次提出胆囊癌，但百年后（1887 年）首次施行切除术，目前虽已得到200 余年研究，但尚未明确充分认识胆囊癌。原因为：胆囊具有较为特殊的解剖结构，病灶极易出现浸润、转移，早期缺乏典型症状，导致临床确诊时病情已经发展至中晚期，此时多以手术方式切除胆囊，以达到根治目的，以延长患者的生存周期，提升生存质量[4]。但在Ⅳ期、Ⅴ期患者，预后效果极差，若未及时治疗生存期不足6 个月，术后5 年内生存率更是低于5%，即探寻更为科学且有效的治疗方案尤为必要。

随着腹腔镜技术的进一步发展，腹腔镜手术的使用范围大幅扩大，在胆囊癌治疗中也有所应用，但是相关研究仍相对较少。根据现有研究显示[5]，胆囊炎病例开展手术治疗时，采用腹腔镜行根治性手术，可减少术中损伤，有效切除病灶，安全性高，整体疗效较为理想。本组研究结果证实，与开腹胆囊癌根治术相比，观察组所开展的腹腔镜胆囊癌根治术开展后，术中损伤小，术后胃肠功能与切口恢复时间较短，炎性指标水平降低较快，可减少感染、胆瘘等并发症发生率，整体手术优势更明显，安全性更高。

胆囊癌根治术实施过程中，需将肝脏与周围侵犯脏器组织切除干净，做好区域淋巴结清扫工作，切除病灶后重建消化道方可完成手术[6]，使得手术操作难度大，很多学者质疑腹腔镜根治术在胆囊癌治疗中的效果与安全性。担心手术安全的原因主要是怕术中操作不当，出现肿瘤破裂或胆汁瘘等因素，导致腹腔内病灶转移或者出现切口种植，导致术后复发[7]。随着腹腔镜手术的深入，临床经验不断丰富，腹腔镜根治术可做到整块切除，有效避免胆囊破裂导致腹腔污染，在取出标本时用保护袋，也可避免标本转移时感染其他部位，从而有效避免上述存在问题，使手术的安全性与有效性均可大幅提升[8]。腹腔镜作为微创手术方法，可减少切口长度，避免腹腔长时间与空气接触，从而降低感染风险，对于腹腔内其他脏腑器官的影响也会有效减少，更好降低术后并发症的发生风险，使得患者在术后的恢复时间有效缩短。术中是通过腹腔镜对病灶进行观察，了解病灶与周围脏腑器官的关系，这对于操作者的专业能力要求较高，需要熟练掌握腹腔镜的使用方法，术中稳定、有序的操作是保证手术顺利完成及患者预后康复的关键所在。

另外，IL-6、CRP、TNF-α 是机体炎症敏感指标，指标水平和炎症程度呈正相关，可直观反映躯体炎症程度。针对手术患者，应激反应较强时会引起炎症指标增高，诱发术后并发症，阻碍术后康复。但在腹腔镜下胆囊癌根治术患者中，因切口小和创伤轻等优势，可减轻机体应激反应，杜绝机械性损伤，减缓炎症指标剧烈波动；预防腹腔长期暴露导致的感染；术野极为清晰，避免组织牵拉、意外损伤等原因导致的胆瘘。

腹腔镜胆囊切除术虽是胆囊良性病症常见术式，但却因早期胆囊癌的隐匿性，难以借助肉眼探查、胆囊标本检验中发现病灶组织。即以TNM 分期为导向，调整手术方式、切除范围备受医疗关注，但在TIb 期患者中却存在争议，原因为：①Tis 期、TIa 期胆囊癌由于仅侵犯黏膜及下层组织，处于隐匿期。通过腹腔镜胆囊切除术治疗，无任何组织损伤，切缘处呈阴性，5 年生存期高达100%，无需再次施行根治术，仅需在术中彻底切除胆囊即可。②TIb 期胆囊癌已侵犯到黏膜肌层，既往报道中多为回顾分析，面临可靠性和证据级别低等缺陷，仍处于探索研究。原因为：该时期胆囊癌会对胆囊三角区、胆总管等部位淋巴结造成累及侵犯，转移率约为15.7%，淋巴管浸润率更是高达18%。通过国内外研究数据表明，在TIb 期胆囊癌患者预后及复发效果比较中，可知腹腔镜胆囊切除术更具优势，即在根治术的基础上施行淋巴清扫是可行的，且5 年内患者生存率更是由最初40%增加到72%。③和TIb 期胆囊癌相比，T Ⅱ期治疗方案较为明确，除胆囊切除术外，还应施行S4b-S5 段切除术。

综上所述，腹腔镜下胆囊癌根治术实施后，视野清晰，创伤小，可减少机械性损伤与严重炎性反应，减少胆瘘、感染等并发症发生，更有利于患者术后恢复，整体疗效与安全性更理想。