无创胸液水平预测急性百草枯中毒早期肺损伤程度的研究

程岳雷，赵云来，李连祥，张宪静，汤庆宾，史继学

（山东第一医科大学第二附属医院<山东省临床中毒研究重点实验室>急诊医学科 山东 泰安 271000）

百草枯即1-1-二甲基-4-4-联吡啶阳离子盐，作为有机杂环类，属非选择性高效接触型除草剂，被广泛使用于农业生产，对人畜具有很高毒性，百草枯中毒病例高居不下，药物可通过消化道、皮肤黏膜和呼吸道吸收均可造成中毒，毒性累及全身多个脏器，肺是其主要靶器官，损伤最为明显，早期容易导致急性肺损伤，晚期患者出现肺间质纤维化，无特效解毒剂，病死率高，现阶段仍然是农药中毒致死的常见病因。

随着临床医学技术的进步，血流动力学监测设备逐渐完善，有创转变为无创，研究表明，有创监测相较无创监测而言，存在操作复杂、且对机体伤害大，诱发并发症风险高。心阻抗血流动力学监测是近年来开始应用一项无创血流动力学监测技术。众多文献提示，无创与有创血流动力学监测技术有关联，是较为可靠的检测技术，当前在临床上已得到应用[1-2]。

基于此，我们采用回顾性临床观察设计，收集了应用心阻抗血流动力学监护系统（Impedance Cardiography Hemodynamic Monitors, Lifegard ICG）进行无创TFC 测定的百草枯中毒患者的数据，初步进行分析，试图探讨急性百草枯中毒早期的胸液水平（thoracic fluid content,TFC）与肺损伤程度的关系。

1.资料与方法

1.1 资料

观察本院2018 年1 月—2019 年9 月急诊医学科收治的53 例急性百草枯中毒患者，均为男性，年龄25 ～45 岁，病例无肺部疾病史，发病4 h 内，检测血浆中百草枯含量达到1 ～3 μg/mL 水平。

1.2 方法

应用Lifegard ICG 进行TFC 测定，同时联合胸部CT检查结果，评定肺部损伤评分。观察影响若出现异常，可见磨玻璃影、实变且有纤维化表现，病变范围能够扩大至肺叶，同时评估单、双侧胸腔积液和纵隔气肿的情况，分析每位患者胸部CT 半定量总评分。

1.3 统计学方法

使用SPSS 21.0 统计软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差（± s）表示，行t检验；计数资料以频数表示。相关分析采用Pearson 相关分析。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 肺损伤评分详细半定量百草枯中毒早期胸部CT评分分析表[8]，见表1。

表1 半定量百草枯中毒早期胸部CT 评分表（分）

2.2 在百草枯中毒早期，随着肺损伤评分的增加，TFC 也不断增加，TFC 与肺损伤评分呈显著正相关，见表2。

表2 53 例急性百草枯中毒患TFC 测定及肺损伤评分相关性分析（± s）

表2 53 例急性百草枯中毒患TFC 测定及肺损伤评分相关性分析（± s）

项目4 h72 h TFC/kohm37.94±8.3072.58±15.32肺损伤评分/分0.42±0.7198.70±3.38 r P 0.542＜0.001 0.805＜0.001

3.讨论

当前国内外相关研究机构还未统一急性百草枯中毒肺损伤程度评估指标，通常采取指端氧饱和度、血气分析（动脉）、床旁肺部超声、胸部平片及CT、肺功能测定以及借助纤维支气管镜辅助检查方法等，以上方法可以相对较好的对肺损伤程度进行评估，但绝大多数方法不能实现连续性监测，并存在一定的局限性，如小部分误差、有创伤、需接受射线辐射检查以及检查费用高等。

无创血流动力学实时监测系统已经被临床广泛接受，越来越受到医护人员重视，相对于传统的有创血流动力学监测，可进行重复检查以及评估所获得的血流动力学参数，能够准确评估患者的液体反应性，填补了不能进行有创方法的血流动力学监测的空白[3]，其更方便及时地发现患者存在的问题，逐一查找病因，观察疗效的确切有效性[4]。因其方便、准确、安全、花费少，受到临床的普遍欢迎[5-7]。无创TFC 测定技术具有无创的巨大优势，可在绝大多数医院环境下对患者实施监测，避免了有创监测中可能出现的并发症，如穿刺部位出血及感染、血栓形成及血气胸等。无创TFC 测定方法：电极片使用酒精消毒后粘贴在局部皮肤上，可选颈部、胸部各粘贴一组传感器电极片（颈部传感器放置在颈部两侧，垂直放置即可，要求下方与颈根部位齐平，胸部传感器的上部分随着腋窝中线与剑突形成直角贴入即可，同一位置的电极片保持同一水平线即可）。通过在患者颈、胸部放置的电极便可进行持续监测，TFC通过病情发展而变化的阻抗得以反应。胸部的导电性包括血管内、外的液体而定，其中血管外液体指的是肺泡内及组织间隙内液体，TFC 可以反映出胸腔含水状态，有助于监测肺水变化，可间接对肺部损伤程度实施评估，临床应用具有实时性和便捷性。

百草枯进入身体被吸收后，能够随着血液分散至肺部、肾脏、肝脏等器官中，但明显肺部吸收量最大，其浓度可高出血中浓度的数倍，且存留时间较久。百草枯很少能够在体内分解，多以原型随着尿、粪便排出，也有少部分可经乳汁分泌而出。百草枯中毒可引起严重的肺、肝脏和肾脏损害，患者体内出现瀑布式级联反应，服毒量大者可迅速因多器官功能衰竭而死亡。由于百草枯对肺的亲和力最强，肺损伤诱发呼吸衰竭是百草枯中毒后引起死亡的重要因素。百草枯表现有嗜肺性，肺泡Ⅰ、Ⅱ型上皮及气管Clara 细胞可吸收毒液，观察发现有时间-能量依赖性的特点，能够大量聚集在肺部组织当中，（检测肺内百草枯含量可达到血浆浓度的6 ～10 倍，毒液进入体内4 ～5 h 内其浓度可达到最高峰）。氧化还原反应开始运作，释放出大量自由基，细胞膜被氧化损伤，可诱发粒细胞调节炎症反应，进而损伤肺部组织。百草枯中毒后其病理表现：早期显示有肺泡上皮细胞受损，观察肺泡可见出血和水肿，呈现为炎症细胞浸润；晚期则出现肺间质纤维化，即“百草枯肺”，同时也是急性呼吸窘迫综合征（ARDS）另一形式。急性百草枯中毒机制及临床特点复杂，当下仍无特效解毒药，现阶段百草枯中毒救治水平有所提升，且存活率稍有增高，但对于服毒量较大的患者仍无法避免死亡。于急性百草枯中毒早期，为该类患者展开抢救过程中，对病情做科学和及时的评估，利于医师采取个体化综合干预措施，尽可能地挽救患者的生命和健康受损程度。

急性百草枯中毒患者不恰当的液体负荷会导致肺水肿以及组织间隙水肿等不良反应，影响机体氧合及细胞氧供，致使病情进一步恶化，死亡风险增加[10-11]。临床上准确评估血流动力学是指导有效治疗的重要措施之一。血流动力学监测临床中广泛应用，从有创到微创再到无创的技术革新是发展的必然趋势，目前还没有适用于所有个体的操作方法或仪器设备，临床应用个体化，才能使得患者获得利益最大化。对于不耐受有创操作或不能配合的患者，建议尽可能采用无创技术进行监测。另外，为增加结果的可信度，可以将几种操作联合，方便对患者进行更个体化的管理。现阶段，脉搏指示连续心排量技术（PICCO）是临床研究中常用的血流动力学监测法，还有超声心动图、生物阻抗法等均是常用方法。PICCO 属于有创监测法，是一项结合动脉脉搏曲线下面积分析技术与肺温度稀释技术的监测法，可了解患者全心射血分数、全心舒张末期容积指数等指标变化状态，但由于该监测技术有一定的难度，且有可能会损伤患者身体，引发机体感染或动脉破裂等不良事件，且要保证其监测准确度，需由经验丰富的影像医师操作，且监测费用较高，长期使用并不合适。超声心动图则属于无创监测方法，实现实时动态检查，但对影像操作医师的技术要求较高，方能获取较为准确监测结果。近年来，开始推广使用生物阻抗技术，能够准确监测血流动力学相关指标变化，其优势在于敏感度高、可重复监测、结果精确且为无创监测，对操作技术要求不高，还可实现连续监测，避免有创监测诱发的不良反应。临床研究表明[9]，表示无创血流动力学监测仪是一项可靠的血流动力学监测方法，能够与热稀释法于监测血流动力学波动较大的患者中，表现出相关性，且监测技术易学掌握，操作方便、结果准确，可在短时间内获取血流动力学指标的变化[12-13]。Lifegard ICG 的理论基础是胸电生物阻抗测量，通过颈、胸部的生物阻抗电极，采取高频、低电流的电信号来观察胸电生物阻抗有哪些变化，采取先进的DISQ 技术及专利的ZMARC 算法，结果获得TFC、CO、ACI、SVR 等参数。TFC 利用胸内总电传导性，有效反应肺泡内部、血管内部以及组织间隙内液体有哪些成分，若是液体超过一定量时，导电性能会增高，TFC 则升高，对于急性百草枯中毒患者，虽然胸阻抗法不能直接测量血管外肺水，但TFC 可以反映出胸腔含水状态，有助于监测肺水变化，对肺水肿的早期监测和干预，指导目标导向液体治疗，可一定程度上避免患者病情的加重[14-15]。因此，对此类患者进行客观、量化和动态的血流动力学监测，积极进行评估，对于改善肺功能、指导容量管理，在保证脏器正常灌注下避免容量过负荷造成肺水肿有着重要意义。

本研究分析急性百草枯中毒早期TFC 及胸部CT 表现的相关性，发现TFC 水平与早期肺损伤程度呈正相关（P＜0.05）。无创TFC 监测方法对预测急性百草枯中毒早期肺损伤严重程度有帮助，其是一种准确、可连续、实时、快速、安全、有效且操作简便的方法，监测患者TFC 的动态变化，为早期肺损伤程度评估提供了可靠的依据，从而积极干预为患者制定个体合理化治疗方案，尽可能地降低该类患者病死率，减少医疗支出，具有临床研究价值。