超声“萤火虫”成像联合超微血管成像对乳腺结节良恶性鉴别的应用价值

李 楠 冯艳红 刘海燕

2.锦州医科大学附属第一医院 超声科 121000

3.辽宁省健康产业集团抚矿总医院 超声科 110300

尽管目前癌症研究已经取得了很大的进展，但是乳腺癌对于女性来说依然是个很严重的疾病，因此它已成为医学生物研究的重要内容之一［1］。乳腺癌的死亡率和发病率随着年龄的增长而升高［2］，据推测世界上每8名女性中就有1名会患乳腺癌，而这种癌症的所有病例中只有5%～10%是由遗传疾病引起的，而其余90%～95%的病例与环境因素和生活方式有关［3］。乳腺癌获得更好的预后与早期检查相关，我们应该更加重视和改进筛查的策略。超声（US）是鉴别乳腺良恶性病变的重要影像学方法。如对可疑病灶都进行病理活检，不仅是对医疗资源的浪费，也会增加患者身心负担。针对微血流和微钙化灶这两个乳腺癌病理学特点，近些年研发出了超微血流成像（superb micro-vascular imaging，SMI）及超声“萤火虫”（micro-pure）成像技术。

1.资料与方法

1.1 一般资料 收集2020年10月至2021年6月就诊于我院的乳腺结节患者，总计92例患者108个乳腺结节病灶。纳入标准：①年龄为40～90岁；②选择病例为已婚育的女性；③患者未接受过放化疗、手术等治疗；④对于多发结节的处理上选择可疑性最高的结节纳入样本。排除标准：①乳腺癌术后复发患者；②患者病灶数目多，无法将手术结果与超声结果对应。本研究取得患者及家属同意，所有检查在拥有5年以上工作经验的超声医师指导下完成。

1.2 研究方法

1.2.1 仪器：采用东芝Aplio500彩色多普勒超声诊断仪，频率为5～14MHz，具备Micro-pure成像技术及SMI成像技术的系统。

1.2.2 检测方法：每位研究对象都应用传统高频超声、SMI成像、Micro-pure成像进行扫查。研究对象取侧卧位或仰卧位，双臂上举充分暴露胸部，然后对两侧乳腺以乳头为中心顺时针连续覆盖扫查，并且描述结节的位置、大小、边界、形态、纵横比、有无声晕、内部回声、后方回声有无衰减、内部及周边有无彩色血流及血流阻力（RI）值，同时进行分级。然后启动SMI成像技术，血流速度调节到1.2～1.6cm/s之间，取样框大小为结节的2～3倍，在血流最丰富处冻结切面，根据Adler分级评估新生血管，判断结节的良恶性。最后应用“萤火虫”成像，与二维图像进行对比，观察结节内部及周围有无微钙化点及微钙化点的数目和分布，最后评估结节的良恶性。

1.3 检测标准

1.3.1 传统高频超声：通过观察结节的大小、回声、边界、形态、钙化及有无血流等情况对结节的良恶性进行初步判断。

1.3.2 “萤火虫”成像：通过观察结节内部及周边微钙化数目、分布形态、钙化点亮度作出判断，一般来说以孤立的钙化灶或粗大钙化后方伴声影为主的为良性结节可能性大，以亮的微钙化点呈簇状分布为主的恶性结节可能性大［4］。

1.3.3 SMI：主要观察乳腺结节的血供特点、新生血管的数目及血管形态。根据Adler分级：①0级：无血流信号；②1级：可见1条细短棒状血管或者1～2个点状少量血流；③2级：见1条较长血管或者3～4个点状的中量血流；④3级：见2条较长血管或者5个以上点状的中量血流［5］，0级、1级为良性，2级、3级为恶性。血管形态分为5种类型［6］：无血管型、线型、树枝型、残根型、蟹足型。

1.4 统计学方法 相关研究数据均采用SPSS 23.0软件处理，计数资料（例，%）绘制RxC列联表，行χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。应用ROC曲线进行分析，评估“萤火虫”成像联合超微血管成像的临床意义，并且应用Madcalc软件处理，比较ROC曲线面积（AUC），以P＜0.05表示差异具有统计学意义。“萤火虫”成像、SMI及两种技术联合的比较指标及计算方法：灵敏度=真阳性个数/（真阳性个数+假阴性个数）、特异度=真阴性个数/（真阴性个数+假阳性个数）、准确性=（真阳性个数+假阴性个数）/总数，以上数值均乘以100%。

2.结果

2.1 患者病理结果 92例患者的108个结节病理结果显示，47个为恶性结节（浸润性导管癌26例，导管原位癌7例，浸润性小叶癌6例，乳头状癌3例，髓样癌2例，腺癌2例，硬癌1例），61个为良性结节（纤维腺瘤36例，乳管内乳头状瘤13例，乳腺腺病9例，乳腺炎症性结节3例）。传统高频超声、“萤火虫”成像、SMI及两者联合鉴别诊断乳腺结节良恶性结果见表1。

表1 传统高频超声、“萤火虫”成像、SMI及两者联合鉴别诊断乳腺结节良恶性结果 单位：例

2.2 各检查方法结果比较 传统高频超声判断乳腺结节良恶性的敏感性、特异性、准确性分别为65.96%（31/47）、73.77%（45/61）、70.37%（76/108），“萤火虫”成像分别为74.47%（35/47）、88.52%（54/61）、82.41%（89/108），超微血管成像分别为72.34%（34/47）、90.16%（55/61）、82.41%（89/108），联合检测分别为95.74%（45/47）、88.52%（54/61）、91.67%（99/108）。两者联合应用的灵敏度、准确度均高于其他单独检测（均P＜0.05），两者联合应用的特异度高于传统高频超声检测（P＜0.05），“萤火虫”成像与SMI的特异度和准确度均高于传统高频超声检测（P＜0.05），余其他单独检测的灵敏度、特异度、准确性比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.3 各检查方法ROC曲线分析 以病理结果为金标准，分别绘制SMI、“萤火虫”成像、传统高频超声、“萤火虫”成像联合SMI技术的ROC曲线面积（图1），为0.813、0.815、0.699、0.904。传统高频超声、“萤火虫”成像、SMI分别与“萤火虫”成像联合SMI比较，ROC曲线面积差异分别为0.205、0.0886、0.0910，差异有统计学意义（P＜0.05）。“萤火虫”成像与SMI比较，ROC曲线面积差异为0.002，差异没有统计学意义（P＞0.05）。“萤火虫”成像和SMI分别与传统高频超声比较，ROC曲线面积差异分别为0.116、0.114，差异有统计学意义（P＜0.05）。

图1 4种方法诊断乳腺结节的ROC曲线

3.讨论

钼靶和超声是乳腺筛查的常用方法，但是传统常规的超声检查中，机器对微钙化和微血管显像不敏感，因此对结节良恶性诊断有一定难度［7］。近年来超声新技术的发展使乳腺结节中微钙化和微血管的呈现有了明显提高，因此能够精确地对结节分级，提高结节诊断的准确度。

有文献报道乳腺结节内微钙化与乳腺癌的发生有关，有微钙化的乳腺结节发生乳腺癌的概率更高［8］。临床上可以用X射线片、钼靶、超声和核磁共振检查乳腺结节的微钙化。超声对有钙化灶的乳腺结节诊断的敏感性提高了4.5倍［9，10］。超声波对人体没有损害，检查方法既简便快捷又经济准确。超声“萤火虫”成像技术是一种可以探测微小钙化的超声影像学技术，能够应用于对乳腺结节微小钙化的检出［11］。超声“萤火虫”成像技术通过抑制非钙化组织的亮度和以蓝色作为背景图像两方面来提高微小钙化的亮度（图2）［12］，从而能有效提高对乳腺微钙化的检出率及准确率［13］。本研究中对108个乳腺结节进行“萤火虫”显像，依据“萤火虫”诊断标准判断，最终以病理结果为金标准，准确度为82.41%，特异度为88.52%，而传统高频超声的准确度为70.37%，特异度为73.77%，两者差异具有统计学意义（P＜0.05），提示结合“萤火虫”成像的诊断准确性优于传统超声。

图2 图左：常规灰阶声像图形态不规整，呈分叶状，边界不清病灶；图右：“萤火虫”成像可见成簇状分布强回声点，病理证实浸润性导管癌

有研究表明乳腺癌是一种非常依赖血管的肿瘤，恶性程度与血管的丰富程度成正比，而肿瘤侵蚀周围组织的能力和转移能力取决于其恶性程度［14，15］。从新生血管的特征可初步判断肿瘤生长速度、浸润范围、转移及预后［16］，因此在乳腺良恶性病变鉴别诊断中显示肿物内新生血管的特征具有重要作用［17］。SMI是一种以多普勒原理为基础，具有运动伪像少、高帧频成像、可显示极低血流、空间分辨率高等优势的新型诊断技术（图3，图4），SMI通过自适应算法辨别及消除组织自身运动等方法对血流进行分析，呈现出比较真实情况，对于低速微小血管可显示的最小管径为0.1mm［18］。同时，SMI

图3 cSMI声像图，混合分布蟹足型血流信号，Alder3级

对肿瘤内的血管构架的显现非常准确，可与血管造影媲美［19］，而且没有角度依赖，血管外溢少。因此与传统CDFI比较，SMI对肿瘤的新生微血管检出更加有效［20］。本研究中，依据SMI技术的Adler分级血流评价标准，最终以病理结果为金标准，准确度为82.41%，特异度为90.16%，与传统高频超声比较差异有统计学意义（P＜0.05），提示结合SMI技术的诊断准确性优于传统超声。

每一种检查技术各有优缺点，为能有效提高对乳腺结节的诊断效能，可以把“萤火虫”成像和超微血管成像联合起来使用，两者可以互补。单一“萤火虫”成像的ROC曲线下面积为0.815，单一SMI技术ROC曲线下面积为0.813，两者联合ROC曲线下面积为0.904，单一与联合对比差异均有统计学意义（P＜0.05），提示“萤火虫”联合SMI技术的诊断效能比单一技术准确。两种技术联合均比单一技术的准确度和特异度高，灵敏度也比传统常规检查高，差异有统计学意义（P＜0.05）。但是对照病理结果，两种技术联合的诊断结果仍存在2个恶性漏诊，7个良性误诊。恶性结节漏诊的原因，其一可能是结节处于病变早期未出现新生血管和微钙化，其二结节内伴有液化坏死，其三此类型乳腺癌本身就是乏血供。2个漏诊恶性结节的病理结果显示，1个为导管原位癌，1个为腺癌。良性结节误诊的原因，其一结节表现为形态不规则，边界不清晰，其二结节内回声减低，后伴垂直声影，其三结节内血管丰富，粗大钙化导致形成微钙化伪影。7个良性误诊结节的病理结果为2个乳腺腺病，1个导管内乳头状瘤，3个纤维瘤，1个乳腺炎性结节。

综上所述，“萤火虫”成像和SMI技术都具备诊断优缺点，两者均能有效提高乳腺癌的准确度和灵敏度，但各自也有其局限性，两者联合能够提高准确度和特异度，也能有效提高诊断效能。每一种技术都是在传统二维超声的基础上进行的，所以我们在乳腺检查时应该综合所有技术做出诊断，提高诊断的准确性，减少漏诊率和误诊率。本研究样本量较少，收集数据的时间较短，收集病例患者的地理区域较小，因此未来还需要较大的样本量来验证。