谵妄评估约束分级式护理在重症监护室患者护理中的应用研究

张秋姬

三明市第一医院急诊重症医学科，福建三明 365000

重症监护室患者普遍具有躯体情况差、酸碱失衡、水电解质紊乱、营养不良、负性情绪明显、认知功能不同程度受损等问题，故发生谵妄的风险较大[1-2]。 据不完全统计重症监护室患者谵妄发生率在30%～89%， 患者在谵妄情况下非计划拔管、坠床、跌倒等不良事件发生率增多，严重者导致患者残疾或死亡[3]。 因此，谵妄是严重损害重症监护室患者身心健康，增加其治疗护理难度，降低其预后效果的重要因素[4]。 既有研究表示，为重症监护室患者实行适当、合理的保护性约束，能降低谵妄对临床治疗和护理的不利影响[5-6]。 基于此，该研究针对重症监护室患者临床护理，提出一种谵妄评估约束分级式护理方案，对2020 年1—12 月收治的160例重症监护室患者对比分析显示该方案应用在谵妄预防、转归效果改善、护理质量提升等方面存在积极影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该次研究共纳入研究对象160例， 为以方便抽样法从重症监护室患者中抽取。 纳入标准：①患者由重症监护室收治，治疗时间≥24 h；②患者或其家属对研究知情，并签署知情同意书。 排除标准：①存在严重精神类疾病、严重脑外伤者；②临床资料不全者；③涉及其他研究者。 利用乱数表法将研究对象分成两组。

对照组80例，男44例，女36例；年龄22～76 岁，平均（56.65±5.47）岁；发病时间1～22 h，平均（12.25±4.32）h；受教育年限6～16 年，平均（14.54±2.24）年；气管插管时间2～8 d，平均（4.21±1.33）d。

观察组80例，男46例，女34例；年龄22～77 平均岁，（56.69±5.28）岁；发病时间1～23h，平均（12.27±4.16）h；受教育年限6～15 年，平均（14.17±2.64）年；气管插管时间2～8d，平均（4.22±1.29）d。

两组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 且研究通过医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1对照组为重症监护室患者提供常规护理服务，即在全面掌握患者病情情况， 了解重症监护室治疗对临床护理要求的基础上， 结合患者及其家属愿望制订适宜护理方案，落实基础护理措施、专科护理措施、心理护理措施等。

①基础护理：密切关注患者心率、血压、呼吸、意识等变化，并做好相关记录工作；定期对病区进行消毒杀菌，及时更换床单被褥，完善病区安全设施（如设置病床防护栏、配置跌倒、坠床安全警示标识，保证病房呼叫器正常使用等）；观察患者病情变化；遵医嘱给药。

②专科护理：加强病房重要设备仪器管理力度，能正确使用呼吸机、监护仪、除颤仪等处理患者病情；合理选择静脉通路开通方式， 全面掌握患者治疗药物性质，做好静脉输液护理工作；对于长期卧床患者，加强舒适体位、 功能体位管理力度； 密切观察患者皮肤变化、人工气道变化、各类导管变化、肢体血流变化等，能及时发现异常并上报医师处理；通过交接班、查房等，全面掌握患者情况，包括病情变化情况、治疗方案调整情况、护理措施应用情况、特殊药物使用情况、身体不适情况等，并在此基础上评估并发症风险，针对性落实并发症预防措施。

③心理护理： 主动与意识清醒患者沟通并有效排解其负面情绪；通过室内灯光、温湿度调节，轻音乐播放等方法增强患者身体舒适度，提高患者睡眠质量等。

④其他护理： 在医院通用重症监护室约束等级评价工具的应用下确定患者约束等级， 根据评估结果合理选择手术约束带、背心型胸带等约束工具，在患者家属许可下进行约束。

1.2.2观察组在常规护理基础上为重症监护室患者实行谵妄评估约束分级式护理干预。 具体操作如下。

①成立重症监护室患者谵妄评估约束分级式护理方案构建小组。 对小组成员进行短期教育培训，以提高其对谵妄相关知识、身体约束护理相关知识、急危重症患者抢救护理相关知识等掌握度， 增强护理人员责任意识、安全意识、风险意识、人文意识等。 培训方法以专题讲座、案例分析、会议讨论、技术交流等为主。 在小组成员共同参与下，利用文献分析法、访谈法、专家咨询法等进行谵妄评估约束分级式护理方案具体内容确定，见表1。

表1 重症监护室患者谵妄评估约束分级式护理方案

②在患者进入医院后， 护理人员向患者及其家属开展健康宣教活动，使他们对疾病特征、治疗要求、护理要点等具有一定了解， 知道治疗期间可能根据病情变化需要实行约束管理，消除约束顾虑，提高对约束的配合度。

③使用镇静程度评估表（RASS）[7]对患者镇静程度进行评估，但RASS 评分＞-2 分时，对患者进行谵妄诊断，确定其谵妄类型、配合情况，并根据治疗处置分类（一类：无生命威胁治疗处置；二类：有生命威胁治疗处置）和双上肢肌力评估结果确定约束强度（一级约束：注重手部约束；二级约束：注重双上肢腕部约束；三级约束：注重双上肢约束；四级约束：双上肢约束同时，适当进行双下肢约束），进行个体化制订约束措施与针对性落实。 在此过程中，需要向患者及其家属告知身体约束的临床价值以及约束期间注意事项， 使其对身体约束具有正确认知， 知道身体约束仅是暂时性控制患者躯体运动，以免患者误动引发各种不良事件，从而提高患者依从性，患者家属配合度。 同时，护理人员需要加强病房巡视力度， 以便及时发现异常行为并进行有效处理，如身体约束部位发生水肿，适当调节约束松紧程度，升高该侧肢体促进血液循环；身体约束部位出现破损，需要根据患者耐受性合理选择敷料敷贴受损皮肤，给予患者皮肤充分保护， 并密切观察破损位置皮肤变化情况，做好清洁、敷料更换等工作。 针对三、四级约束患者， 需要加强生命体征监测力度、 肢体皮肤观察力度，如患者出现呼吸不畅、血氧饱和度降低、肢体末梢循环受阻等问题，应及时进行护理。

④及时准确记录患者约束记录表， 根据谵妄评估结果、患者病情变化情况、患者情绪变化情况等调节约束等级，以规避过度约束、不足约束等问题产生。

⑤针对配合度低下的谵妄阴性患者， 善于通过沟通、咨询等方法找到原因，并根据原因制订护理措施。同时针对谵妄阳性患者， 善于通过家属探视。 心理疏导、积极情绪引导、尽早下床活动、镇静镇痛药物合理使用等方式满足患者护理需求。

1.3 观察指标

①约束、谵妄情况：统计两组患者约束率以及谵妄发生率。

②睡眠质量、病情恢复情况：用理查兹-坎贝尔睡眠量表（RCSQ） 评估患者睡眠质量， 分值范围0～100分，分数越高则睡眠质量越好；用急性生理与慢性健康评分表（APACHE-II）评估，分值范围0～71 分，分数越高病情越严重[8-9]。

③疾病转归情况：统计两组研究对象好转、自动出院（包括病情未好转但因各种因素主动放弃治疗而出院患者）、死亡等情况。

④不良事件发生情况： 统计患者在院治疗护理期间发生非计划拔管、约束至皮损、跌倒、坠床等例数。

⑤护理满意程度： 用医院自制《护理满意度调查表》（Cronbach's α 系数0.78） 围绕护理人员服务态度、护理场所安全水平、专科护理技术应用情况、教育与沟通行为等内容评价，满意度=（十分满意例数+比较满意例数+一般满意例数）/总例数×100.00%。

1.4 统计方法

采用SPSS 26.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料采用（±s）表示，进行t 检验；计数资料采用[n(%)]表示，进行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组约束情况、谵妄情况比较

观察组约束率、谵妄发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者约束情况、谵妄情况比较[n（%）]

2.2 两组睡眠质量、病情恢复情况比较

护理前RCSQ 评分、APACHE-II 评分两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后观察组RCSQ 评分高于对照组，APACHE-II 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者RCSQ 评分、APACHE-II 评分比较[（±s），分]

表3 两组患者RCSQ 评分、APACHE-II 评分比较[（±s），分]

组别RCSQ 评分护理前 护理后APACHE-II 评分护理前 护理后对照组（n=80）观察组（n=80）t 值P 值56.68±12.89 56.54±12.78 0.069＞0.05 82.24±8.51 88.79±8.72 4.808＜0.05 61.24±6.78 61.26±6.82 0.019＞0.05 40.35±9.44 28.89±12.11 6.676＜0.05

2.3 两组疾病转归情况比较

观察组转归效果更好， 差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者疾病转归情况比较[n（%）]

2.4 两组不良事件发生情况比较

两组不良事件总发生率对比， 差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者不良事件发生情况比较[n（%）]

2.5 两组护理满意程度比较

观察组患者护理满意度更高， 差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表6 两组患者护理满意程度比较[n（%）]

3 讨论

重症监护室患者属谵妄高风险人群[10]。 王永华等[11]认为患者年龄、患者动脉血氧饱和度、机械通气时间、APACHE-II 评分等均是导致老年重症监护室患者发生谵妄的重要因素， 如APACHE-II 评分超过15 分的患者，或机械通气时间超过72 h 的患者，谵妄发生率可达到31%～59%。 而谵妄的发生将严重降低患者治疗安全水平，增加患者治疗痛苦，提高患者被约束可能[13-15]。

该研究在对重症监护病房患者进行护理时， 对其镇静程度、谵妄风险、肌力等级等进行了评估，根据评估结果针对性制订约束方案，使约束管理具备人性化、科学化等特征。 结果显示：①谵妄评估约束分级式护理干预下， 患者的约束率为27.50%， 谵妄发生率仅为2.50%， 明显低于单纯常规护理的60.00%、15.00%，且和黎春艳等[16]研究结果（约束率51.67%、谵妄发生率3.33%）相似。说明谵妄评估约束分级式护理措施的有效落实对重症监护病房患者身体约束减少、谵妄预防存在积极影响。 究其原因，谵妄评估约束分级式护理中，通过谵妄评估可有效筛检出意识清醒、 精神病性症状不明显患者，为其提供个体化健康教育与心理疏导，能提高患者治疗依从性，减少约束率，降低约束时间[17]。

②谵妄评估约束分级式护理干预下，患者RCSQ 量表评分与APACHE-II 量表评分明显改善。 说明该护理模式可改善患者睡眠质量，提高康复质量。 分析原因：护理人员在谵妄评估、约束等级细化中，能够掌握身体约束管理对患者身心舒适度造成的影响， 并在护理以患者为中心理念与护理人文关怀原则等指导下通过环境管理、心理疏导、健康教育、约束措施调整等方式方法，提高患者舒适度，消除患者负性情绪，从而促进患者睡眠，提高患者生活质量[18]。 同时，分级式护理，可在一定程度上减少身体约束管理对患者活动的影响，便于患者参与早期康复训练中，加快身体功能恢复[19-20]。

③谵妄评估约束分级式护理干预下， 患者好转率达到91.25%，自动出院率与病死率皆低于对照组，未见跌倒或坠床发生病例， 不良事件总发生率为5.00%，符合李小珍等[19]研究结果。 说明谵妄评估约束分级式护理能够立足患者具体情况，实施人性化约束管理，确保约束时间、方法、强度选用合理、有效，从而在满足患者约束需求的同时， 降低不恰当身体约束管理对患者康复的不利影响，进而获取良好预后[21-22]。

④谵妄评估约束分级式护理模式应用后， 患者护理满意度达到95.00%，且与对照组比较具有显著差异。可见，该护理模式的有效运用，利于患者护理满意度提升。 这可能与该护理模式应用后患者约束率减少、心理状态改善、不良事件发生有效规避等有关[23]。

综上所述， 重症监护室患者实行谵妄评估约束分级式护理，可有效预防谵妄，降低约束率，促进患者健康恢复。