外科清创联合封闭式负压引流术治疗慢性创面的临床疗效分析

王辉振，洪朝辉，姚剑清

1.泉州医学高等专科学校附属人民医院外二科,福建泉州 362000；2.泉州医学高等专科学校附属人民医院整形美容科,福建泉州 362000

临床将慢性创面也称为难愈性慢性创面， 指经常规清创、抗感染治疗、换药等干预时间＞1 个月，组织功能和解剖部位仍然无法恢复的创面[1]。 此疾病具有反复感染、迁延不愈等特征。 目前认为，影响伤口愈合多样且复杂，而伤口感染则为主要因素之一。 报告显示，细菌生物膜的出现为诱发或加重创面感染的因素[2]。 近年，临床常规治疗慢性创面主要采用伤口负压治疗、机械性清创、常规换药等。 虽常规换药操作简单边界，但因治疗时间较长，疗效不理想，同时机械性清创可将细菌生物膜有效清除，但无法避免再次形成，而仅给予伤口负压方式干预，无法完全破坏细菌生物膜。 因此，近年有学者倡导采用外科清创联合封闭式负压引流术进行治疗[3]，认为可提升治疗疗效，降低疼痛程度和换药次数，促进创面愈合等。 但目前此方面报告较少，回顾性选取2017 年4 月—2020 年5 月该院收治的68例慢性创面患者分组重点论述外科清创联合封闭式负压引流术的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

按治疗方式将回顾性选取该院收治的68例慢性创面患者分组。 纳入标准：①病程时间＞1 个月者；②创面面积＜20 cm2/个；③各患者或其家属均签字确定该次治疗方式，且通过医院伦理委员会批准；④创面具有脆弱肉芽组织、腐臭、表面黏液、坏死组织、黄色渗出液、创面苍白等细菌生物膜感染特征； ⑤长时间接受抗菌药物治疗，且创面无明显改善或出现耐药性者。 排除标准：①合并恶性肿瘤者；②肝、肾、心、脑、肺等器官异常者； ③合并代谢性疾病者； ④长时间使用激素类药物者；⑤近期接受放化疗治疗者；⑥因精神、智力等因素无法配合该次治疗者。 对照组：病因：6例手术后创面，6例创伤性创面，10例压力性损伤，6例糖尿病性创面，6例下肢静脉性溃疡； 创伤面积：4.35～12.25 cm2， 平均（7.26±0.24）cm2； 女性15例， 男性19例； 年龄35～54岁，平均（44.20±1.24）岁。 观察组：病因：5例手术后创面，7例创伤性创面，9例压力性损伤，7例糖尿病性创面，6例下肢静脉性溃疡；创伤面积：4.23～12.26 cm2，平均（7.24±0.23）cm2；女性14例，男性20例；年龄34～56岁，平均（44.26±1.23）岁。 两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 方法

治疗前，均需初步处理创面，各用棉球蘸生理盐水将创面表面的分泌物和脓液去除， 再用棉签或棉球多点轻蘸创面，采集创面脓液或分泌物做细菌培养，再用生理盐水、双氧水、碘伏反复冲洗，记录创面情况，用纱布包扎固定。

观察组接受外科清创联合封闭式负压引流术治疗，术前常规消毒铺巾，操作中需用生理盐水、双氧水、碘伏等多次冲洗创面， 用尖刀片顺着创面边0.2 cm 部位扩大清创，用剪刀锐性清除创面内坏死组织，圆刀片与创面保持垂直， 搔刮创面至出现新鲜红润肉芽组织或正常组织，用生理盐水、双氧水多次冲洗，用大小合适的VSD 材料进行覆盖，封闭创面，连接-40 kPa 中心负压， 术后1 周持续用生理盐水进行冲洗。 术后1 周后，将VSD 打开，记录创面状况，并采集创面脓液或分泌物送检。

对照组接受常规干预，用生理盐水、双氧水、碘伏多次冲洗创面，再用纱布包扎。 包扎4～7 d，若敷料干燥，则隔日换药，反之则需每日换药。 术后1 周时，记录创面状况，并采集创面脓液或分泌物送检。

1.3 观察指标

根据患者创面状况评估疗效，显效：治疗后，无创面症状和体征指标，创面全部愈合；有效：治疗后，创面缩小幅度＞75%，症状和体征指标得到明显改善；无效：未达到以上标准。

记录治疗前、治疗后创面细菌培养阳性率。

记录住院时间、换药次数、创面愈合时间、疼痛缓解时间等。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据，计量资料用（±s）表示，采用t 检验；计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗疗效比较

观察组治疗疗效为97.06%，高于对照组的73.53%（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗疗效比较[n(%)]

2.2 两组患者创面细菌培养阳性率比较

创面细菌培养阳性率，干预前组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），干预后，观察组创面细菌培养阳性率为20.59%，低于对照组的44.12%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者创面细菌培养阳性率比较[n(%)]

2.3 两组患者临床指标比较

观察组住院时间、换药次数、创面愈合时间、疼痛缓解时间低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者临床指标比较（±s)

表3 两组患者临床指标比较（±s)

组别住院时间（d）换药次数（次）创面愈合时间（d）疼痛缓解时间（d）观察组（n=34）对照组（n=34）t 值P 值8.20±1.21 18.65±2.32 23.287＜0.001 2.35±1.02 6.58±1.32 14.786＜0.001 10.32±2.32 16.58±2.30 11.173＜0.001 3.52±1.21 7.65±1.35 13.284＜0.001

3 讨论

慢性创面的典型特征之一则为愈合时间长， 伤口迁延不愈，且存在细菌感染。 以往给予常规创面治疗和抗生素治疗，效果不太理想[4]。 若可有效治愈或控制慢性创面细菌感染，才有可能修复创面[5-6]。 报告显示，加重或导致慢性创面细菌感染的原因之一则为存在BBF，此类膜结构的抗免疫特性和耐药性均较强[7-9]。 一旦伤口出现生物膜，相比于游走状态下的细菌，其耐药性高出千百倍，伤口细菌有了生物膜的保护，给予常规的抗感染等对症干预，杀灭或根除难度较大，极易发展至慢性感染，进而造成创面愈合时间长，伤口难以愈合[10]。

已有报告显示，慢性创面存在BBF 的状况，相比于常规创面，检出细菌微生物率更低。 临床在采集创面脓性分泌物和渗出液进行细菌培养时， 往往会出现假阴性，特别是厌氧菌较多[11-12]。 因此，建议临床在采集细菌培养标本时，需多点取材，确保检出准确性，为临床治疗提供依据[13-15]。 所以，为提升治疗疗效，则有学者倡导采用外科清创联合封闭式负压引流术进行治疗， 认为可提升治疗疗效， 清创效果更理想。 该研究结果也显示，观察组治疗疗效97.06%高于对照组73.33%，创面细菌培养阳性率20.59%低于对照组44.12%， 住院时间、换药次数、创面愈合时间、疼痛缓解时间低于对照组（P＜0.05），这与金亮[16]学者在相关研究中得出，患者给予外科清创联合封闭式负压引流术后， 临床有效率为96.75%， 明显优于常规换药措施后的临床有效率80.45%，与该文所得结果相近。 提示外科清创联合封闭式负压引流术治疗慢性创面，可有效控制细菌感染，促进创面恢复。 该研究分析原因为：①封闭式负压引流术存在的持续性冲洗和捷星负压对创面膜性结构有破坏性，且可降低创面分泌物，并破坏创面基床--BBF。②封闭式负压引流术可降低创面中游离细菌， 抑制细菌传播和增殖。 且此引流术可改善创面供血，为创面修复提供条件，加大了机体免疫杀伤能力[17]。 若慢性创面存在BBF，临床在治疗时则需将伤口所存在的BBF 清除，同时避免BBF 再生。 而想实现此目标，凭借某一种抗菌药物或治疗方式不可能达到[18]，需实施综合治疗。 该研究中采用的外科清创方式， 可将创面表层膜状组织或坏死组织彻底清除，暴露供血良好且新鲜的肉芽组织，而封闭式负压引流术也可在多次清创后，避免再生BBF，确保创面愈合环境良好。

综上所述， 临床治疗慢性创面可采用外科清创联合封闭式负压引流术，细菌感染得到有效控制的同时，对创面愈合和创面改善均有促进效果。