无痛分娩技术对COOK 球囊引产的初产妇疼痛、自然分娩率、产程时间及母婴结局的影响

陈美娜，罗美娣

福建中医药大学附属厦门第三医院妇产科，福建厦门 361100

初产妇由于不具备分娩经验， 对于分娩疼痛存在明显的恐惧感，因此可能会使产程受到影响，也可能在巨大心理压力的作用下，自行选择剖宫产，使无指征剖宫产率提高，不利于母婴结局[1]。 通过有效的镇痛干预可将无指征剖宫产率降低，缩短分娩产程，对于母婴结局改善具有积极作用[2]。 随着医疗水平的不断发展及人们生活质量的提升， 孕妇对于分娩过程中的分娩疼痛也提出了更高要求， 将分娩疼痛尽可能减轻是产科工作者探索的重要内容，无痛分娩为新型分娩方式，其可在保障母婴安全的前提下，使产妇分娩疼痛尽量减轻，并可改善产妇子宫胎盘血流量，缓解产妇的焦虑、紧张情绪，在第一产程得到充分的休息，积攒足够力量完成分娩，将无指征剖宫产发生率降低[3～4]。 该次研究方便选取2019 年5 月—2020 年5 月该院收治的接受COOK球囊引产的初产妇160 名，探讨无痛分娩技术对COOK球囊引产的初产妇疼痛、自然分娩率、产程时间及母婴结局的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的接受COOK 球囊引产的初产妇160 名， 研究所选产妇已经过伦理委员会批准且产妇及家属知情同意。 以随机数表法，分为对照组与观察组，各80 名。对照组年龄22～34 岁，平均（28.50±3.15）岁；体质量49～65 kg，平均（55.16±4.52）kg；孕周38～42 周，平均（39.52±1.08）周。观察组年龄22～34 岁，平均（28.45±3.22）岁；体质量50～63 kg，平均（55.23±4.81）kg；孕周38～42 周，平均（39.40±1.15）周。 两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：均接受产前检查结果无异常；单胎头位妊娠；初次妊娠；具备自然分娩指征；具备清晰意识；未合并妊娠并发症。

排除标准：意识障碍产妇；肝肾功能异常产妇；心肺功能异常产妇；凝血功能障碍产妇；对麻醉药过敏产妇。

1.2 方法

对照组应用COOK球囊实施引产，首先采用Bishop评分评估宫颈成熟度，Bishop 评分＜6 分，在引产日当晚采用COOK 双球囊置入宫颈管内， 两个球囊分别可容纳液体80 mL。 指导产妇保持膀胱截石位，借助阴道内窥镜充分暴露宫颈，采用COOK 双球囊导管置入，在完成置入后采用40 mL 生理盐水注入， 并将球囊向外牵拉，使球囊与宫颈内口紧贴，并向宫颈外口处的球囊采用40 mL 生理盐水注入。 然后移除内窥镜，并继续采用生理盐水注入， 使球囊内生理盐水容积达到80 mL，球囊放置时间为12 h，在放置过程中若产妇出现宫缩，则可取出球囊。 对放置时间进行记录，并再次开展宫颈成熟度评估，实施人工破膜处理，对羊水情况进行观察，期间不开展镇痛处理。 后续常规监测产程进展直至分娩结束，未予镇痛处理。

观察组接受无痛分娩，前期处理与对照组相同，当产妇的宫口开大2～3 cm 时，为其开展无痛分娩，开展硬膜外麻醉镇痛，开放静脉通路，取侧卧位及屈膝，常规消毒穿刺部位，同时在L2～L3间隙实施穿刺，成功穿刺后置入硬膜外导管，连接自控镇痛泵（PCEA），采用50 ～75 g枸橼酸舒芬太尼注射液（国药准字H20054171）及100 mg 0.1%盐酸罗哌卡因注射液（国药准字H20103552），溶于150 mL 0.9%氯化钠溶液，首先采用4 mL 试探剂量，30 min 后若无异常情况，则持续注射符合剂量，将感觉平面控制于T10～S4以下，以4～6 mL/h剂量维持用药，单次剂量为4 mL，锁定时间为15 min，直至宫口全开甚至分娩结束后，可停止用药。 并监测胎心、血压、血氧饱和度等。

1.3 观察指标

①两组产妇胎儿胎头娩出时的分娩疼痛度， 应用视觉模拟评分法（VAS）评价，共0～10 分，0 分表示无痛；1～3 分为轻度疼痛；4～6 分为中度疼痛；7～10 分为重度疼痛[5]。 ②两组产程时间，包括第一产程、第二产程、第三产程与总产程时间。 ③两组顺产分娩率与剖宫产分娩率。 ④两组不良妊娠结局发生率，包括产后出血、胎儿宫内窘迫、产后尿潴留、新生儿窒息（Apgar 评分＜7分）等。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料采用（±s）表示，进行t 检验；计数资料采用[n(%)]表示，进行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇疼痛度比较

观察组重度疼痛率低于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组产妇疼痛度比较[n(%)]

2.2 两组产妇分娩方式比较

对照组顺产分娩64例， 顺产分娩率为80.00%，剖宫产分娩16例，剖宫产率为20.00%；观察组顺产分娩75例，顺产分娩率为93.75%，剖宫产分娩5例，剖宫产率为6.25%。 观察组顺产分娩率高于对照组，剖宫产率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=6.632，P=0.010）。

2.3 两组产妇产程时间比较

观察组第一产程与总产程时间短于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组产妇产程时间比较[(±s),h]

表2 两组产妇产程时间比较[(±s),h]

组别第一产程第二产程第三产程 总产程对照组（n=64）观察组（n=75）t 值P 值7.85±1.85 6.25±1.25 6.047 0.001 0.68±0.12 0.66±0.13 0.936 0.351 0.18±0.03 0.17±0.04 1.644 0.103 8.71±1.89 7.08±1.75 5.275 0.001

2.4 两组产妇不良妊娠结局率比较

观察组不良妊娠结局率低于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组产妇不良妊娠结局率比较[n(%)]

3 讨论

足月妊娠是指具有终止妊娠指征而未自然临产的孕妇，引产需要依靠人工干预促使宫颈成熟，实现有效宫缩，缩短产程，改善产妇的妊娠结局。 在为足月妊娠产妇实施引产时， 将宫颈成熟度提高是保障引产成功的关键措施。 当Bishop 评分＜6 分时，表明产妇自身的宫颈成熟度较低，若开展引产操作，则会使剖宫产率与胎儿窘迫发生率提高。 目前临床上主要应用机械扩张以使宫颈成熟加快，COOK 宫颈球囊属于应用率较高的机械引产方式， 其具备比药物引产更广泛的适用性以及更高的安全性，可依靠膨胀宫颈，将产妇内源性前列腺素分泌增加，加快宫颈成熟以及产程启动[6]。 但大量研究发现，应用COOK 宫颈扩张球囊实施引产后，子宫收缩及宫颈扩张会使产妇疼痛度加重， 由此引发宫缩乏力，使产程延长，容易增加不良妊娠结局[7-8]。 为将产妇疼痛度减轻， 在临产后为其实施有效的镇痛干预尤为重要。

无痛分娩也被称为分娩镇痛， 是通过镇痛药物将疼痛刺激传入以及交感神经传出阻断， 降低血中肾上腺皮质以及儿茶酚胺的水平。 罗哌卡因属于长效酰胺类局麻药物， 低浓度应用可将感觉神经以及运动神经阻滞分离，控制阴道与子宫的感觉神经阻滞，具备较好的麻醉效果，获取较长的阻滞时间[9]。 罗哌卡因具备较低的心脏毒性与神经毒性， 且应用后具备较快的代谢速度，可发挥血管收缩作用，蛋白质亲和力较高，从而可获取长时间神经阻滞功效， 低浓度应用可达到运动感觉分离的效果， 因此其为临床上神经阻滞的常用药物。 在低浓度应用盐酸罗哌卡因时，可使机体运动神经和感觉神经阻滞得到分离， 由此促使神经纤维膜对钠离子阈值的可逆性得到提高， 使机体感觉运动神经得到分离，首先阻滞感觉纤维，从而扩宽治疗区域，因此其在临床硬膜外麻醉中具备较高的应用率。 舒芬太尼属于强效阿片受体激动剂， 可与脊髓中的阿片受体结合，使痛觉传入被阻断，将其与罗哌卡因联合应用，可发挥理想的镇痛效果，使宫缩节律性得到保持，加快产程速度。 舒芬太尼具备较强的镇痛效果， 且作用时间长，同时在肝脏内通过细胞毒性生物转化为N-去烃基以及O-去甲基产物，通过产妇肾脏代谢，用药24 h 内便可全部排出体外，因此不良反应少。 有研究报道称，舒芬太尼可使产妇分娩后泌乳时间缩短， 并增加泌乳量， 由此使产妇产后乳腺炎与新生儿营养不良的发生率降低[10]。

疼痛应激会增加引产失败率，VAS 评分量表为临床上评估疼痛度的常用指标。 该次研究中，观察组无疼痛率为47.50%，轻度疼痛率为46.25%，均高于对照组的0.00% 与13.75%， 同时观察组中度疼痛度率为6.25%，重度疼痛度率为0.00%，低于对照组的51.25%与35.00%。 与前人研究报道中无痛分娩组分娩过程中观察组无疼痛率为55.00%， 轻度疼痛率为45.00%，高于常规分娩组的无疼痛率为0.00%， 轻度疼痛率为15.00%基本相符[11]。 同时该次研究中，对照组顺产分娩率为80.00%，剖宫产率为20.00%；观察组顺产分娩率为93.75%，剖宫产率为6.25%，观察组具备更高顺产成功率，更低的剖宫产率，提示无痛分娩技术可有效降低COOK 球囊引产初产妇的疼痛度，但不会对宫颈成熟度产生影响，可使产妇的自然分娩率提高[12]。 分析原因，无痛分娩采用罗哌卡因与舒芬太尼实施硬膜外麻醉，罗哌卡因属于单一对映结构体的长效酰胺类局部麻醉药，具备较长的低浓度持续时间，可使支配子宫的感觉神经得到阻滞，舒芬太尼属于强效阿片类受体激动剂，其联合罗哌卡因应用，可使镇痛效果进一步增强，将产妇疼痛度降低[13]。

第一产程属于产程中最长的前奏阶段， 由于分娩属于难以预知结局的过程， 尤其是初产妇， 易出现焦虑、紧张情绪，其会增加产妇机体儿茶酚胺水平，使缩宫素分泌受到抑制，由此引发宫缩乏力，使产程延长[14]。该次研究中，观察组第一产程（6.25±1.25）h 与总产程时间（7.08±1.75）h 短于对照组[（7.85±1.85）、（8.71±1.89）h]，提示无痛分娩技术可缩短COOK 球囊引产初产妇的产程时间。 分析原因，无痛分娩的应用可将疼痛刺激的传入以及交感神经传出阻断， 使儿茶酚胺的异常释放得到抑制，使宫缩保持正常，可防止子宫收缩乏力而延长产程[15]。 同时镇痛药物可使产妇疼痛感减轻，由此促使盆底肌肉保持松弛， 将胎头下降与胎儿转体中的阻力减轻，使宫颈扩张速度以及胎头下降加快，促使垂体后叶分泌催产素，加快子宫收缩，缩短产程[16-17]。 该次研究中， 观察组不良妊娠结局率为2.50%， 低于对照组的12.50%， 提示无痛分娩技术可有效改善COOK 球囊引产初产妇的妊娠结局[18]。

综上所述， 无痛分娩技术可有效缓解COOK 球囊引产初产妇的疼痛程度，提高自然分娩率，降低剖宫产率，缩短第一产程时间，并改善母婴结局。