161例肺炎克雷伯菌肝脓肿的回顾性研究

何秀华，马翠苹，刘江福，朱焱，杨鹏雅，王星，余雪平，陈素梅

泉州市第一医院感染科，福建泉州 362000

细菌性肝脓肿（bacterial liver abscess）是细菌侵入肝脏形成的肝内化脓性感染病灶。 该疾病的致病微生物因地区而异，在西欧和美国，主要由链球菌和大肠埃希菌引起[1-2]。 在东南亚，最常见的是肺炎克雷伯菌（klebsiella pneumoniae）[3]。 20 世纪80 年代末，肺炎克雷伯菌诱发的细菌性肝脓肿在台湾地区首次被发现， 随后在亚太地区被陆续报道。 在我国，肺炎克雷伯菌也成为了肝脓肿的主要致病菌[4]。 虽然我国人口众多，但单研究中心报道的肺炎克雷伯菌肝脓肿(klebsiella pneumoniae liver abscesses)例数不多。 该研究回顾性研究泉州市第一医院2015 年1 月—2019 年12 月收治的383例细菌性肝脓肿的医学资料，以便更好地了解其临床特征，提高临床医生对肺炎克雷伯菌所致肝脓肿迁徙性感染特性的认识，并为治疗及管理提供依据。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集泉州市第一医院收治的383例住院患者临床诊断为细菌性肝脓肿的患者资料。 纳入标准：①患者出现发热、寒颤、腹痛等临床症状；②腹部影像学提示肝脓肿；③抗感染治疗后病灶消失；④细菌学结果呈阳性或经皮肝穿刺/手术证实。 排除标准：①年龄＜18岁；②阿米巴肝脓肿、结核性肝脓肿、感染性肝囊肿、肝癌介入后肝脓肿或需要紧急手术处理的破裂性肝脓肿患者。 血培养或脓液培养为肺克雷伯菌的细菌性肝脓肿161例，设为肺炎克雷伯菌组（klebsiella pneumoniae，KP 组），其中159例为社区感染性肝脓肿，2例为医院感染性肝脓肿；男118例（73.3%），女43例（26.7%）；平均年龄（57.43±14.20）岁。 同期医院收治的其他细菌性肝脓肿222例为非肺炎克雷伯菌组（non-klebsiella pneumoniae，nKP 组）， 其中221例为社区感染性肝脓肿，1例为医院感染性肝脓肿；男157例（70.7%），女65例（29.3%）；平均年龄（54.91±15.13）岁。

1.2 方法

临床资料通过电子病例回顾记录。 脓肿数量和大小的评估基于彩超或CT 的影像学描述。 脓肿分为小脓肿(最大直径≤5 cm)、大脓肿(最大直径5～10 cm)和巨大脓肿(最大直径＞10 cm)[5]。 菌株鉴定和药敏，使用美国BD 公司的Phoenix-100 的自动细菌鉴定药敏仪。 疗效观察期为入院至出院。

1.3 观察指标

患者的临床参数包括性别、年龄、住院时间、基础病、合并症和并发症，症状和体征。 检查入院时的血常规、C 反应蛋白、降钙素原、肝功能，脓肿大小、位置，病原菌及药敏试验。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0 统计学软件处理数据，计量资料用（±s）表示，采用t 检验；计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床特征比较

161例肺炎克雷伯菌肝脓肿患者中以男性为主，平均年龄（57.43±14.2）岁，中老年人多见；常见基础疾病为糖尿病97例，脂肪肝54例，与nKP 组相比，糖尿发生率高，差异有统计学意义(χ2=37.809，P＜0.001)。

KP 组并发72例肺炎，51例胸腔积液，9例胆道感染，2例泌尿道 感染，11例休克，8例多脏器损伤；与nKP 组相比， 胆道感染发生率低， 差异有统计学意义（χ2=7.602，P=0.006）。 KP 组并发9例肝外迁移感染，分别为肺脓肿4例，眼内炎3例，肾周脓肿1例，脾脓肿1例，与nKP 组相比肝外迁移感染发生率较高，差异有统计学意义（χ2=10.389，P=0.001）。 没有出现脑脓肿、坏死性筋膜炎、弥散性血管内凝血（disseminated intravascularcoagulation、DIC）的病例。 ICU 的入住率为10.6%(17/161)。 见表1。

表1 两组临床特征比较

2.2 两组临床表现等比较

161例KP 组患者，症状发生比例最高的为发热（97.5%）， 依次为畏冷（65.8%）、 寒战（48.4%）、 腹痛（36.0%），且发生率高于nKP 组，差异有统计学意义(P＜0.05)。 KP 组腹胀、腹泻、恶心呕吐、尿黄的症状发生率低，与nKP 组相近，差异无统计学意义（P＞0.05）。 KP 组肝区叩痛（36.0%），与nKP 组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

检验方面，KP 组与nKP 组比较，可见白细胞升高，但差异无统计学意义（P＞0.05）；C 反应蛋白及降钙素原升高更明显，达95%以上，差异有统计学意义（P＜0.05）；血小板下降更明显，差异有统计学意义（P＜0.001）；肝功能异常的发生率更高，包括总胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高， 白蛋白下降， 差异有统计学意义（P＜0.05）。

影像学（彩超或CT）提示肺炎克雷伯菌肝脓肿以单发多见，右叶多见，最大长径5～10 cm 多见，与nKP 组相同，差异无统计学意义(P＞0.05)。 见表2。

表2 两组临床特征、检验指标、影像学表现比较

2.3 病原菌检测结果

入选的383例细菌性肝脓肿患者，347例行血培养，阳性率27.7%（96/347）。 穿刺脓液培养229例，阳性率为72.9%(167/229)。 血培养阳性结果明显低于穿刺脓液培养，差异有统计学意(χ2=113.898，P＜0.001)。

161例肺炎克雷伯菌培养阳性， 占细菌性肝脓肿42.0%。 其中有128例行脓液培养， 阳性率高达94.5%(121/128)；157例行血培养， 阳性率45.2%（71/157)；31例为血和脓液均培养出肺炎克雷伯菌。 同时合并其他细菌感染6例，包括大肠埃希菌2例、伤口埃希氏菌1例、屎肠球菌1例、脑膜败血症金黄葡萄球菌1例、猪霍乱沙门氏菌亚利桑那亚种1例。

其他肝脓肿常见组菌感染依次为大肠埃希菌21例（5.5%）、链球菌20例（5.2%）、肠球菌5例（1.3%）、葡萄球菌4例（1.0%）。

2.4 肺炎克雷伯菌药敏试验

161 株肺炎克雷伯菌中产ESBL 菌株的检出率3.1%(5/161)。 未发现耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌。 头孢菌素和酶抑制剂的复合剂、喹诺酮类、阿米卡星敏感度均在90%以上。

2.5 治疗与预后

总计161例肺炎克雷伯菌肝脓肿病例中， 抗菌药物+B 超或CT 引导下经皮肝脓肿穿刺置管引流128例，其中治疗效果不佳而转外科行肝叶切除手术1例、带管出院的有43例，单纯抗菌药物治疗33例。 在抗菌药物方面，多数选用三、四代头孢菌素类或联合氨基糖苷类和喹诺酮类药物。 部分感染控制不佳的升级为酶抑制剂复方合剂或碳青霉烯类药物。 治愈154例（95.7%），未愈7例，住院期间死亡1例。 住院时间1～55 d，平均（19.39±10.51）d。 单纯药物治疗保守组33例住院时间(16.40±8.43）d，比肝脓肿穿刺置管引流组128例住院时间(20.16±10.88)d 短，但差异无统计学意义(t=1.845，P=0.066）。

3 讨论

在该研究中， 肺炎克雷伯菌肝脓肿的平均发病年龄为（57.43±14.20）岁，男性比女性多，脓肿以单发多见（79.5%），肝右叶多见（68.9%）。 糖尿病是最常见的危险因素，与相关报道一致[6-7]。 该文中60.2%的肺炎克雷伯菌肝脓肿患者基础疾病为糖尿病， 比其他肝脓肿患有糖尿病（28.8%）比例明显高；而其他肝脓肿继发于胆道感染的发生率更高；肺炎克雷伯菌肝脓肿临床表现中，发热最常见，占90%以上，其次是畏冷、寒战。而腹痛和肝区叩痛的发生率未超过50%，与相关的研究结果相符[8]。故发热的患者， 临床医生需注意肝脏影像学上的细微异常变化，避免漏诊细菌性肝脓肿。

亚洲地区社区获得性细菌性肝脓肿的主要病原体是肺炎克雷伯菌。 该研究中细菌性肝脓肿肺炎克雷伯菌感染率为42.0%，肝脓肿穿刺液培养阳性标本中肺炎克雷伯氏菌占72.5%（121/167)，其他常见的病原菌包括大肠杆菌、链球菌、肠球菌、葡萄球菌，与相关研究一致[9]。细菌性肝脓肿穿刺脓液培养阳性率明显高于血培养(72.9%＞27.7%)，说明肝脓肿感染主要局限于肝脏，或是使用抗菌药物降低了血培养阳性率， 因此应尽快进行血培养，在畏冷、寒战时、使用抗菌药物前抽取血培养可提高阳性率。 有文献提出了高毒力肺炎克雷伯菌的概念，细菌学特性为黏丝试验阳性，临床特征为多脏器侵袭性感染，对大多数抗菌药物敏感性高，但对氨苄西林天然耐药， 表现为高毒力低耐药性， 血清型K1 或K2、magA 和rmpA 可能是其毒力因素[10-11]。 该研究中有肝外迁移性感染9例，其中男性8例，糖尿病8例，提示迁徙感染好发于男性，且在糖尿病患者中发生率高[12]。从该研究药敏结果可以看出， 引起肝脓肿的肺炎克雷伯菌未发现耐碳青霉烯类， 对大多数抗菌药物非常敏感，该院ESBL 检出率为3.1%，较相关研究报道的ESBL 检出率低[13]，由于抗菌药物的不断使用，肺炎克雷伯菌产生了多重耐药性和高毒力的现象， 这将使有效的临床治疗复杂化[14-19]。

综上所述， 肺炎克雷伯菌是我国肝脓肿最主要致病微生物，早期给予有效的抗菌药物，配合肝脓肿经皮穿刺引流，可达到良好的治疗效果，超声引导下经皮肝穿刺脓肿置管引流，以其损伤小、引流精准、费用低、患者恢复快等优势成为肝脓肿最常用的治疗方法。 这项研究的一个局限性是在单一地点进行回顾性分析，这可能导致患者的选择存在偏差， 以及与病史相关的回忆存在偏差。