宫颈腺肉瘤11例回顾性分析

陈瓅，林安，李玲，林亮，谢佐莲

福建省肿瘤医院（福建医科大学附属肿瘤医院）妇科九区，福建福州 350014

子宫腺肉瘤（adenosarcoma）是一种极为罕见的妇科恶性肿瘤，最早报道于1974 年，其发病率约占子宫肉瘤5%～10%[1]。 目前该病的起因尚不明确，有报道称其可能与子宫内膜息肉、 子宫肌腺症或子宫内膜异位症的恶变、乳腺癌口服他莫昔芬治疗、盆腔放疗等因素有关[2-5]。

腺肉瘤可发生于女性盆腔的任一部位[6]，最常发生于子宫内膜（71%），其次为卵巢（15%）、盆腔（12%），较少发生于输卵管、宫颈、肠道、膀胱等。 原发宫颈的腺肉瘤十分罕见，约占所有腺肉瘤的2%～10%，占癌症总体发病率的0.16%。 该研究回顾性选取该院2013 年1月—2019 年1 月收治并经该院病理确诊的宫颈腺肉瘤患者， 旨在全面回顾宫颈腺肉瘤的临床特征和肿瘤学结局，分析可能的预后因素，探讨宫颈腺肉瘤的治疗方法。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取该院收治并经该院病理确诊的宫颈腺肉瘤患者，收集其年龄、身高、体质量、临床特点、体征、辅助检查、 病理检查情况、 国际妇产科联盟(federation international of gynecology and obstetrics，FIGO)2018 分期、术中情况及放化疗情况等资料。

纳入标准：符合宫颈腺肉瘤的诊断标准，即仅发生于子宫颈的肿瘤定义为子宫颈腺肉瘤； 发生于子宫体并伴或不伴子宫颈受累的肿瘤定义为子宫腺肉瘤。 根据2018 年FIGO 子宫肉瘤分期系统进行病理分期。 当肿瘤的纯肉瘤部分占原发肿瘤的25%以上时， 诊断为肉瘤过度生长。 所有标本均由该院病理科的两名独立病理学医生随机审查。

排除标准：①侵犯宫体的腺肉瘤者；②合并其他妇科恶性肿瘤者；③合并其他部位恶性肿瘤者。

1.2 随访

对纳入的患者和/或其家属进行电话随访， 随访终点为2021 年7 月9 日。 随访内容包括生存状况，复查结果，是否出现复发、转移及是否接受治疗等。

2 结果

2.1 临床特征分析

共诊断78例子宫及宫颈腺肉瘤，其中宫颈腺肉瘤患者共11例，占14.10%。 均为已婚育女性，年龄32～61岁，中位年龄49 岁，6例(54.55%)为绝经后女性。 7例（63.63%)Ⅰ期，2例（18.18%)Ⅱ期，2例（18.18%)Ⅲ期，0例Ⅳ期。 常见的临床表现依次为：阴道出血7例，宫颈息肉样肿物4例，宫颈结节样肿物4例，宫颈菜花样肿物3例，阴道流液1例、腰酸2例。 宫颈液基细胞学检测(thinprep cytologic test，TCT)共检测8例，结果异常者6例（75.00%）。 HPV(human papillomavirus，HPV)检测7例，其中仅有1例（14.29%）为HPV 16 型阳性，且该患者术后病理合并宫颈高级别鳞状上皮内病变。 11例患者均有治疗前血清肿瘤标记物结果， 阳性率从高到低依次为糖类抗原(carbohydrate antigen，CA)125、199 和癌胚抗原(carcinoembryonic antigen， CEA) 。 甲胎蛋白、CA153、β-HCG 均正常。 见表1。

2.2 病理特点

11例患者中，1例伴肉瘤成分过度生长，2例脉管癌栓，1例伴有宫颈高级别鳞状上皮内病变（HSIL），未见异源成分及神经侵犯。 肿瘤直径2～5.5 cm， 平均3.9 cm。 所有手术标本阴道切缘均为阴性。 免疫组化方面：1例（9.09%）SMA 及S100 少数阳性；2例（18.18%）DES 阳性；3例（27.27%）ER 阳性；4例（36.36%）PR 阳性；Ki67 除1例为90%+外其他均不超过40%+；3例（27.27%）CD10 阳性；5例（45.45%）Vim 阳性。 见表2。

表2 11例宫颈腺肉瘤患者的病理特点

2.3 治疗与预后

共8例患者进行了手术治疗。 3例行全子宫切除+双附件切除手术，1例行次广泛性全子宫切除+双附件切除，1例行广泛性残存宫颈切除+双附件切除+盆腔淋巴结清扫，3例行广泛性全子宫切除+双附件切除+盆腔淋巴结清扫。 淋巴结清扫共4例，均无淋巴结转移。 术后2例接受辅助放疗+辅助化疗4 疗程，1例接受辅助化疗4 疗程，1例接受内分泌治疗，4例未行术后辅助治疗。 1例Ⅱ期患者由于手术禁忌证、2例由于宫旁浸润明显，均接受根治性放化疗，其中1例联合内分泌治疗。 化疗方案包括TC（紫杉醇+卡铂）、PI（顺铂+异环磷酰胺）、IBP（异环磷酰胺+博来霉素+顺铂）。 内分泌治疗方案包括来曲唑、甲地孕酮。

在11例患者中，1例失访，1例治疗过程中进展，肝、肺转移后因多脏器功能衰竭死亡。 1例复发，复发部位为腹腔及阴道断端复发1例， 研究期结束时该例患者仍存活。 其余8例未见复发转移征象。

3 讨论

我国子宫腺肉瘤患者的平均年龄为47～52 岁[6-8]。与子宫腺肉瘤中位发病年龄（58.6 岁）不同，宫颈腺肉瘤中位发病年龄约48.3 岁[6]。 患者常因阴道不规则出血或接触性出血、阴道分泌物增多、阴道内或宫颈口赘生物脱出等症状就诊。 许多患者首诊时常常被误诊为宫颈息肉，摘除后仍反复发作。 诊断宫颈腺肉瘤必须排除来自子宫内膜的腺肉瘤脱出宫颈口，盆腔磁共振、诊断性刮宫、宫腔镜可以为此提供可靠信息。

目前， 并未发现与子宫腺肉瘤有明确相关性的血清学标志物。 国内有少量文献报道， 血清学标志物中SCC、CA125、CA199 可能升高[9-11]。 该研究中CA125 阳性4例，CA199 阳性3例。 值得一提的是其中1例患者CEA 显著升高、术后明显下降、术后半年内降至正常，该肿瘤标志物升高在宫颈腺肉瘤相关的国内外报道均罕见，考虑不排除与宫颈腺肉瘤中腺上皮的成分相关，有待进一步研究探索二者之间的关系。

宫颈腺肉瘤发病率极低， 目前尚无标准治疗方案或指南可寻，普遍认为应采取以手术为主的治疗方案，根据术后病理及临床分期决定是否需要补充放化疗[12]。然而，近年来亦有学者认为，宫颈腺肉瘤生物学特性较温和，发病年龄趋于年轻化，对于临床分期I 期、尚有生育要求的年轻女性可采取保守性手术、 以保留其生育功能，包括宫颈局部肿物切除、宫颈切除、宫颈管及子宫下段病灶切除等， 目前已有不少保守手术后成功妊娠案例[13-15]。

该研究中均为已婚育妇女，无保留生育功能需求，但从该研究中1例患者的病史来看， 尽管未发现肉瘤样变、侵犯深肌层等高危因素，当地医院给予LEEP 术切除病灶后2 个月内宫颈即再发肿瘤。 因此，为保留子宫而仅行宫颈局部肿物切除或宫颈锥切的手术范围是否足够值得深入探讨与研究， 目前应谨慎筛选病例进行保守性手术，术后应严密随访以排除复发及转移。

该研究中ER、PR 阳性率分别为27.27%与36.36%。目前无法确定宫颈腺肉瘤是否为激素依赖型肿瘤，故是否采用内分泌治疗尚无定论。 该研究中有2例患者采用了内分泌治疗，目前未出现复发转移征象。

宫颈腺肉瘤通常具有良好的预后，但依旧可出现局部复发及远期远处转移。 其预后与许多因素有关[16-17]：肉瘤成分过度生长、原发肿瘤大小、手术切缘阳性、发病年龄大、侵犯深肌层、脉管癌栓、高核分裂象、细胞异型性、子宫外扩散、分期晚等因素可能提示不良预后。 需要特别指出的是， 合并肉瘤成分过度生长的患者预示了更高的恶性程度及侵袭性， 容易出现复发（45%～70%）及远处转移，且有更高的病死率（75%），被认为是影响患者生存的最重要因素。 该研究中，1例患者合并肉瘤成分过度生长， 并在治疗过程中进展迅速并导致死亡。 因此，合并上述不良因素者，可考虑行放疗、化疗。目前放化疗的价值尚未达成共识。盆腔及腔内放射治疗可降低肿瘤局部复发风险， 但无助于改善生存率[18]。目前主流化疗方案为IBP、BEP、IAP， 亦有报道采用VADC 方案化疗。 但在2016 年美国的一篇基于人群的大型研究中指出， 辅助放疗可能与腺肉瘤患者总生存期下降有关[6]；化疗与否与总体生存期无明显相关性，故应谨慎对待术后辅助放化疗， 有待进一步研究证实放化疗在腺肉瘤患者中是否获益。

在10例随访中，1例因疾病进展死亡，1例行放化疗27 月后复发。 但由于1/3 的复发发生在治疗结束5年以后；故而应重视治疗后的随访工作，尤其是5 年以后的随访。

综上所述， 宫颈腺肉瘤因发病率极低而常被临床忽略，其首发症状常为宫颈息肉样肿物，易被临床医生忽视，HPV 阳性率极低， 可考虑联合TCT 提高检出率。确诊后建议首选手术治疗，基于低淋巴结转移率，不推荐常规行盆腔淋巴结清扫。 该病预后大多良好，但须重视终身随访以排除远期复发。