就ICU重症患者血液净化枸橼酸抗凝与普通肝素抗凝的比较

王吉 高麦仓

摘要：ICU患者常需要连续性血液净化，为了防止连续性血液净化出现血液凝固，出现堵管或者其它故障发生，传统治疗多选择血液净化枸橼酸抗凝与普通肝素抗凝对连续性血液净化进行干预。为了对连续性血液净化过程中枸橼酸抗凝与普通肝素抗凝的优劣进行比较，本文综述了两者在临床上的应用效果。

关键词：ICU重症患者;血液净化;枸橼酸抗凝;普通肝素抗凝

血血液净化（BP）治疗需要将肾病患者的大量血液再次引导出体外，血液通过一些体外循环输血管道、过滤器和其他循环装置后再次引导回体内[1]。在整个治疗过程中，患者的血液与这些体外循环管道和装置接触，这些循环装置的接触将直接刺激血液凝固和循环反应。体外滤池循环管路上的凝血反应是导致血液介质净化技术暂停、未能及时完成治疗剂量的主要致病因素。同时，血液介质净化技术治疗的部分重症肾病患者自身存在凝血反应紊乱。安全有效的血液抗凝治疗是保证血液介质净化技术后续过程顺利有效实施的必要条件。目前，我国还没有一种血液抗凝功能能够完全满足患者的所有临床治疗需求。

1.枸橼酸抗凝在ICU重症患者血液净化中的应用

局部抗凝剂冰片枸橼酸抗凝（RCA）首次应用于体外循环系统中人类血液制品和其他抗凝剂的治疗。是一种理想的局部抗凝疗法。目前用于血液介质净化的抗凝剂为柠檬酸钠，别名为三羟基柠檬酸钠，化学名称为2-羟基丙烷-123-三羧酸钠为二水合物，其理化性质为含水量为柠檬酸钠，溶解度和pH值约为8，为偏碱活性金属磷酸盐，可溶，难水解[2]。

各种含有活性金属磷酸盐的活性离子磷酸盐，如镁和磷酸铁离子，都能具有良好的活性络合反应能力。对于含有活性金属磷酸盐的活性离子磷酸盐其他离子，例如磷酸钙二价氯化镁和磷酸铁离子，通过活性钙复合抗凝剂或活性过滤器等仪器，可快速分解活性血液中大量金属钙和钠离子中的镁和磷酸钙，产生大量活性柠檬酸钙，血液中镁和钠的含量，金属钙和钙中钠离子的含量显著降低，阻止凝血溶血净化酶的抗原从活性钙转化为活性冷凝液中的溶血还原酶，从而有效预防和抑制凝血循环的净化反应过程，达到长期有效抗凝净化的目的[3]。

2普通肝素抗凝在ICU重症患者血液净化中的应用

普通肝素是CRRT中最常用的抗凝剂。普通肝素之所以命名，是因为它最早发现于人类肝脏，但也广泛存在于结缔组织中，如人类血管壁、肺、肠和黏膜。普通肝素的平均活性分子量为15kd。它由不同分子大小（5-30 kDa）的普通肝素活性分子组成[4]。是一种新的黏多糖硫酸盐，由葡萄糖醛酰胺、N-乙酰葡萄糖胺、l-乙醛糖苷和d-乙酰葡萄糖核苷糖醛酸交替组合而成[5]。由于大量未分离肝素活性分子主要直接结合到抗凝血酶III的赖氨酸残基上，酶的At-Ⅲ分子概念发生变化，暴露在at-Ⅲ385位的精氨酸残基上，使其更容易直接结合到具有更多丝氨酸残基的其他凝血因子上，主要用于抑制凝血因子对IIA家族（即抗凝抑制酶）的激活，并在一定程度上刺激肽因子释放抑制酶[6]。因此，抗肝素在体内具有很强的受体抗凝活性，肝素的血浆半衰期约为90分钟，但肾功能不全患者的血浆半衰期可达3小时。

3就ICU重症患者血液净化枸橼酸抗凝与普通肝素抗凝的比较

最近的一项随机对照临床研究比较了血液净化枸橼酸抗凝和普通脂肪肝素在血液净化治疗中的综合应用。结果表明，血液净化枸橼酸抗凝具有较长的肝内体外循环寿命。同时，荟萃分析表明，血液净化枸橼酸抗凝联合普通脂肪肝素不仅延长了肝内体外循环的寿命，而且显著降低了与抗凝相关的体外出血的发生率。同时，荟萃分析表明，血液净化枸橼酸抗凝联合普通脂肪肝素不仅延长了肝内体外循环的寿命，而且显著降低了与抗凝相关的体外出血的发生率[7]。

与肝素联合抗凝相比，枸橼酸肝素抗凝和低钙血症更为常见，但这可能不会导致不良后果，最近的一项长期回顾性临床研究发现，在枸橼酸肝素抗凝治疗中，最常见的磷酸盐水解和电解质紊乱是低钙血症。可以看出，枸橼酸肝素抗凝治疗的低钙血症通常同时发生。例如，枸橼酸过多积累，造成体内钙离子的量逐渐提升，对此形成严重的疾病症状体内的钙离子水平维持在0.9～1.2mmoL，对于大多数严重缺钙患者仍然是安全的。及时跟踪监测体内钙的Ca2+水平，并根据结果及时调整钙的正常补充量和剂量，可以避免因低钙血症引起其他严重后果的可能性[8]。

4小结

目前，CRRT抗凝剂的选择方法很多。在选择CRRT治疗抗凝剂时，有必要综合考虑患者的临床特点、医务人员用药经验、护理难度、监测模式、药物获取难度等因素。目前，对于哪种抗凝剂应该是CRRT治疗的首选药物还没有统一的共识。因此，仍需要通过进一步的分析，综合评价柠檬酸抗凝和肝素抗凝的优缺点，比较其安全性和有效性，明确这两种抗凝方法在CRRT治疗中的作用和地位。

参考文献：

[1] 任卫红， 张红梅， 邓勇进，等. 局部枸橼酸抗凝在高危出血风险患者血液净化治疗中的应用[J]. 护理实践与研究， 2019， 16（6）：3.

[2] 任慧， 宋长帅， 吴媛，等. 心脏瓣膜置换术后连续性肾脏替代治疗中不同抗凝方案的疗效比较[J]. 中南大学学报：医学版， 2020， 45（8）：7.

[3] 喻贵梅， 张小红. 枸橼酸抗凝在连续性血液净化中的运用和护理体会[J]. 医药界， 2020（5）：1.

[4] 姚明慧. 脓毒血症患者应用局部枸橼酸抗凝血液净化治疗的优質护理效果观察[J]. 科学养生 2020年23卷6期， 207，236页， 2020.

[5] 任卫红， 张红梅， 邓勇进，等. 局部枸橼酸抗凝在高危出血风险患者血液净化治疗中的应用[J]. 护理实践与研究， 2019， 016（006）：24-26.

[6] 王娟. 脓毒血症患者应用局部枸橼酸抗凝血液净化治疗效果和护理方法探讨[J]. 中国社区医师， 2020， 36（20）：2.

[7] 陈王峰， 杨禄， 包凯仁，等. 连续血液净化患者枸橼酸抗凝治疗时间的影响因素研究[J]. 护士进修杂志， 2019， 34（18）：3.

[8]李圆菲. 重症胰腺炎高通量血液净化对炎性因子的影响[J]. 临床合理用药杂志， 2019， 12（2）：2.