血液透析患者动静脉内瘘并发假性动脉瘤的影响因素分析及护理干预研究

刘小霞 许开云

摘要：目的 研究维持性血液透析（MHD）患者动静脉内瘘（AVF）并发假性动脉瘤的影响因素，并提出相关护理建议，提高临床护理质量。方法 回顾性分析本单位2019年01月至2019年12月期间接受AVF手术行MHD治疗的慢性肾衰患者病案资料，共计80例，作为本次研究的观察样本，并以患者是否并发假性动脉瘤为分组依据，将其中40例患者纳入实验组（合并假性动脉瘤），另40例患者纳入对照组（未合并假性动脉瘤）。观察两组患者护理情况差异，总结可导致假性动脉瘤并发的相关危险因素，并提出针对性的解决对策。结果 实验组的理想穿刺率、血压控制率、ESCA得分高于对照组，穿刺次数、SAS得分与SDS得分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 穿刺方法、穿刺次数、血压控制情况、心理状态与患方自护水平，是影响AVF并发假性动脉瘤的重要因素，临床应当加强对上述因素的鉴别与针对性护理，保障AVF患者MHD治疗的安全性。

关键词：慢性肾功能衰竭;血液透析;动静脉内瘘;假性动脉瘤;影响因素;护理

慢性肾衰竭患者需要接受维持性血液透析（MHD）治疗，以“人工肾脏”代替原有肾脏，行使其生理功能，排出血中有害物质如肌酐等，保留有益物质，维持生命需要。如何更好地导血出体，就成为医护双方共同关注的核心工作之一。静脉表浅，但血液流速慢;动脉血流快，但更加深层不好穿刺;因此，临床将动、静脉吻合，使连接的静脉中流淌动脉血，形成动静脉内瘘（AVF）[1]。AVF可令静脉血流速提升，满足MHD的血液流速需要，又便于浅表穿刺，应用价值极高，为MHD首选血管通路[2]。但AVF并非绝对安全，假性动脉瘤为其常见并发症。学习临床文献，总结报道结论，发现穿刺次数、穿刺方法等能够对患者并发假性动脉瘤的几率造成影响[3-4]。秉持精诚治学理念，为提升本单位MHD患者护理质量积累更多循证经验，笔者进行一项回顾性研究，总结MHD患者并发AVF的影响因素，并提出相关护理对策，详情见下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本单位2019年01月至2019年12月间接受AVF手术的MHD患者病案资料共计80例，作为本次研究的观察样本，并以患者是否并发假性动脉瘤为分组依据，将其中40例患者纳入实验组，另40例患者纳入对照组。前组男女比例为27：13;年龄44～77岁，平均（55.68±8.08）岁;病种：糖尿病肾病14例，慢性肾小球肾炎11例，高血压肾损伤9例，其他6例。后组男女比例为25：15;年龄38～74岁，平均（55.15±8.02）岁;病种：糖尿病肾病15例，慢性肾小球肾炎10例，高血压肾损伤10例，其他5例。上述资料对比差异无统计学意义（P>0.05）。纳入标准：确诊慢性肾衰，接受MHD治疗;选择AVF作为血流通路;病案资料保存完整;依从性好;可耐受相应操作。排除标准：研究时间内中途脱离者;合并严重脏器疾病者;认知功能障碍或精神类疾病者;严重全身性感染;妊娠、哺乳期女性;非前臂端侧吻合。

1.2 方法

所有患者接受MHD，方法如下：MHD频次2～3次/周，维持时间4h/次，血流量230～270ml/min，经费森尤斯F6HPS聚砜膜透析器，标准碳酸氢盐透析液A液B粉，透析液流量500ml/min，常规低分子肝素抗凝，应用促红细胞生成素3000～9.000U/周，期間注意血压控制，穿刺方法涉及区域穿刺、定点穿刺、绳梯穿刺。

1.3 观察指标

（1）穿刺方法：区域穿刺、定点穿刺、绳梯穿刺（结合循证医学指导，将绳梯穿刺法定义为理想穿刺方法）。

（2）穿刺次数：统计单次MHD的穿刺次数。

（3）血压控制：以收缩压低于140mmHg、舒张压低于90mmHg为控制理想，超出标准水平为控制不理想。

（4）心理状态：以焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评估患者心理状态，各表内含20个小条目，满分100，分值与患者心理状态成反比[5]。

（5）自护水平：以自护能力量表（ESCA）评估患者自护能力，其内包含健康知识认知、自我护理技能、自我概念、自负责任感四项评分维度，满分172分，分值与患者自护能力成正比[6]。

1.4 统计学处理

经SPSS 21.0统计软件处理所得数据，计数资料用n（%）表示，x2检验;计量资料用（ ）表示，t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实验组的理想穿刺率、穿刺次数、血压控制率及SAS、SDS、ESCA得分较之对照组，差异有统计学意义（P<0.05），其中理想穿刺率、血压控制率及ESCA得分高于对照组，穿刺次数、SAS得分与SDS得分低于对照组，详见表1。

3 讨论

分析本次研究结果，实验组的理想穿刺率、穿刺次数、血压控制率与SAS、SDS、ESCA得分较之对照组，存在显著差异，且均提示实验组指标情况更佳。分析原因，良好的穿刺方法是保障AVF安全性的重要前提;追求穿刺一次成功率，为临床穿刺护理的不懈追求;血压控制不稳，已被临床证实为各类心脑血管病的重要潜在威胁，一项相关报道更是直接表明，血压控制水平与AVF并发假性动脉瘤的风险呈正相关[7];心理状态影响患者的护理依从性，进而可能间接导致患者自护意识与水平的双重下降，自我健康管理效能受到负面影响，相关不良操作，可能会加重AVF患者并发假性动脉瘤的风险。基于此分析，本文进行如下讨论，提出一些针对性的护理意见。

3.1 规范穿刺方法

定点穿刺每次穿刺点相同，虽然能够充分扩血管，但该操作也会加重血管壁损伤的风险，引发针孔渗血问题，易形成假性动脉瘤。区域穿刺法易导致局部硬结与疤痕的问题，致假性动脉瘤的风险高。绳梯穿刺法保持相邻两孔在一定距离内，避免同一集中区域的血管损伤问题，能够有效降低假性动脉瘤发生率，操作不易渗血，因此应用该进针法有一定优势，临床当重点开展绳梯穿刺法[8]。同时，还要尽可能地缩短穿刺次数，首先是在建立AVF时，做好动静脉的筛选，避免静脉过于细窄，不易扎针;其次，在进针时需要顺穿，合理使用进针的辅助用具，如显像仪等;最后，退针时的拔针时动作需快，并保持与进针方向一致，退针完毕后再行压迫，并正确使用弹力绷带止血。

3.2 合理调控血压

血压持续升高，会导致血管弹性弱化;且高血压状态下，MHD止血困难，需要延长压迫止血时间，静脉高压状态下，假性动脉瘤发生率升高，因此，临床强调慢性肾衰AVF患者在接受MHD治疗前期，需要保持合理的血压水平。护方需指导患者病期严格控制钠盐摄入量，为患者制定合理的运动与饮食计划，并加强用药指导与监控，可以采取视频动画演示的方式，加强患者对相关宣教内容的理解能力。

3.3 加强心理护理

慢性肾衰患者承受疾病痛苦，且需要接受長期的MHD治疗，处于对健康的困扰，以及自身护理认知的匮乏，极易产生各类心理障碍，常见焦虑、抑郁，为病耻感的主要人群。针对此类患者的心理护理，需要合理应用群体的力量，多开展病友交流会，以座谈、交流、患方代表发言的形式，借助共情，可有效提升患者治疗信念。同时，也需强调家属情感支持的重要性，这就需要护方对患者家属的积极引导与教育。在院，护方与患者的交流需要保持亲切友好，多关心、爱护患者。多角度开展心理护理，能够有效唤起患者的治疗信念，提升护理依从性。

3.4 提升自护水平

提升患方自护水平，可从以下几方面入手：（1）加大健康宣教，提升患方疾病相关认识;（2）教学内容全面化，包括但不限于文字、图片、视频等形式，加强患者的理解与记忆力;（3）结合信息化平台，如微信群公众号的形式，开展线上交流活动，一来方便护方进行远程宣教，节省护患双方时间资源，二来能够使院外护理更好地渗透进患者的日常生活，真正做到有问题的“低延时”回应，更可为后续患方的护理知识考核提供便利平台，便于护方掌握宣教质量，从而查缺补漏，提升患方自护水平。

综上，穿刺方法、穿刺次数、血压控制情况、心理状态与患方自护水平，是影响AVF并发假性动脉瘤的重要因素，临床应当加强对上述因素的鉴别与针对性护理，保障AVF患者MHD治疗的安全性。

参考文献

[1]罗丽敏，黑小杰，王振华.血液透析患者动静脉内瘘术后行血管穿刺致假性动脉瘤的护理[J].中国伤残医学，2015，23（7）： 172-173.

[2]叶祥虹，曹青.维持性血液透析患者血管内瘘功能丧失修复后的护理[J].护理学，2019，8（3）：205-209.

[3]钟淑燕.影响透析患者动静脉内瘘寿命因素分析及护理干预[J].当代护士（下旬刊），2015，22（7）：111-111，112.

[4]马晓青，杨惠英.血液透析患者动静脉内瘘的中西医护理体会[J].四川中医，2016，34（2）：193-194.

[5]李劼.减少血液透析患者动静脉内瘘并发假性动脉瘤的护理干预[J].中国保健营养，2017，27（7）：179-180.

[6]冯珍，郭岚，董春霞，等.血液透析血管通路相关假性动脉瘤12例临床分析[J].临床荟萃，2019，34（2）：144-147.

[7]张丽丽.延长维持性血液透析患者动-静脉内瘘使用寿命的护理方法[J].中国保健营养，2017，27（16）：281-282.

[8]邹丽华，杨柳.三种内瘘穿刺法在血液透析患者中的应用效果比较[J].齐鲁护理杂志，2015，21（14）：20-22.