急性心肌梗死冠脉介入术后中医治疗研究进展

马晓民 郑杰

急性心肌梗死（acute myocardial infarction ，AMI）是临床上常见的急危重症，是西方国家死亡的首要原因之一，随着社会的发展在我国发病率逐年上升，中青年（<60岁）的发病率逐年增加[1]。经皮冠状动脉介入术（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）是目前治疗AMI的重要治疗方法之一，2015年在我国接受PCI治疗患者数量共计56.8万，相比2014年增长了13.3%，直接PCI占总例数的36.30%，此项技术现已十分成熟，但仍存在一些难以避免的并發症，影响近远期预后，甚至危及生命[2]。其主要并发症有支架内再狭窄、支架内血栓形成、心功能下降、焦虑抑郁、前臂血肿等。现将中医治疗研究进展综述如下。

急性心肌梗死术后再狭窄根据其胸痛表现可归入中医“胸痹”、“心痛”、“真心痛”、“卒心痛”[3]。《脏气法时论》对胸痹的描述为“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛”。《灵枢·五邪》对胸痹的描述为“邪在心，则病心痛”。《灵枢·本脏》对胸痹的描述为“肺大则多饮，善病胸”。早在《内经》中提出“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。

1.临床特点

急性心肌梗死患者的临床症状较多，根据典型的临床表现以及心电图检查，能够准确诊断疾病，并及时采取对症治疗，提高患者生活质量，为预后提供保障。但部分患者症状并不显著，明显增加诊断难度，造成误诊漏诊，从而耽误最佳治疗时间。因此若能够全面掌握疾病的临床特点，在保障患者生命安全中具有重要意义[4]。另外老年患者具有严重且持久的胸闷或者胸痛症状，即使通过心电图检查无明显特征性，也应受到重点关注，短期内反复进行心电图检查。

1.1心电图特点 心肌梗死患者的临床症状以及心电图特性的复杂性主要取决于其自身生理以及心理特点。根据相关报道显示，患者经过心电图检查发现，老年患者出现 Q 波异常占比 26.7%，而非老年患者占比 73.3%。主要是由于老年患者心肌传导受阻，器官功能出现退行性变化，且病灶面积较小，还未造成 Q 波异常，或者是患者本身有其他的心电图异常现象，以致掩盖了心肌梗死的特征性心电图变化[5]。因此临床上应重点关注有不明显眩晕、气短以及胸闷等症状的老年患者，不仅需要进行心电图检查，同时应联合心肌酶谱以及肌钙蛋白检测，为尽早诊断提供参考依据，避免漏诊及误诊，为预后提供保障。心电图是临床诊断胸痛患者的主要检查方式。有研究显示心电图在心肌梗死患者的诊断中敏感度为 30% ～ 60%，其中 ST段抬高说明需要及时采取再灌注治疗; ST 段压低表示心肌梗死的风险性升高，极易产生缺血性并发症; T 波倒置可能与缺血风险密切相关，但与 ST 段压低相比，其风险性较低; Q 波则与患者本身心肌梗死具有一定相关性，但较 ST 段变化意义低[6]。

2.胸痛与血液生化标志物

随着病情不断进展，急性心肌梗死患者出现剧烈胸痛的症状，部分患者甚至难以忍受，持续时间可超过 30 min，严重者甚至持续数日，休息或者含服硝酸甘油类药物治疗后无法缓解。胸痛性质可为锐痛、压榨性、紧缩性以及钝痛等，可能伴有针刺以及烧灼感，主要发生于患者心前区、胸骨后以及前胸部两侧，病情严重者甚至向左前臂尺骨端以及左肩蔓延[7]。部分患者左手腕以及手指均可产生麻木以及刺痛感，同时也可牵连至上腹部、食管、颈部、肩胛以及上颚等位置受累。肌酸激酶属于临床上常规的心肌梗死标志物，但其敏感度以及特异性较差。随着医疗水平的不断提高，肌钙蛋白具有较高的敏感度以及特异性，能够准确区分急性与不典型心肌梗死，为临床治疗方案的选择提供参考价值。肌钙蛋白水平增加表示肺栓塞患者短期死亡的风险性增高[8]。当主动脉夹层或者非动脉粥样硬化等因素造成心肌受损时，肌钙蛋白水平可能升高。B 型脑利钠肽在急性心肌缺血、其他因素引起的心脏收缩能力降低的疾病中出现水平升高现象，可准确评估急性冠状动脉综合征患者的风险性[9]。采取 D-二聚体检测，若结果呈阴性，可排除主动脉夹层以及肺栓塞; 若结果呈阳性，说明对主动脉夹层以及肺栓塞的敏感度较高，但特异性降低[10]。另外，C-反应蛋白在各种因素造成的急性胸痛案例中均呈升高现象，但在急性胸痛诊断中仍有一定局限性，而高敏 C-反应蛋白在区别急性与不典型心肌梗死中有重要作用，对急性胸痛的判断有较高诊断价值。

3.消化道症状

当脊髓内的心脏感觉纤维与上腹部器官中的感觉纤维作用于同一脊髓神经元，并经由同一途径进行传导，将心脏感觉冲动传递至大脑皮质后会产生腹痛。同时，迷走神经传感器均位于心脏后壁表面，在心肌梗死时因此也会产生腹痛，但该症状并无明显特异性，极易造成漏诊误诊[11]。若患者出现突发性的上腹部疼痛，并伴有恶心、呕吐等症状，极易被诊断为急性肠胃炎。部分患者同时出现腹肌痉挛以及局部压痛现象，也可能被误诊为急性胆囊炎、胰腺炎或者胃痉挛等。既往研究显示，极少数的急性心肌梗死患者会出现胃肠道平滑肌蠕动增强现象，从而造成腹泻。曾有报道，1 例因上腹部持续疼痛 1h，并伴有恶心、呕吐症状的患者入院后，经过体格检查发现上腹部无明显压痛感，遂诊断为急性胃炎。采取阿托品进行治疗后，其疼痛感明显缓解，但患者仍面色苍白、出汗，收缩压水平降低至 86 mmHg，舒张压降至 53 mmHg，随后进行心电图检查，结果显示为下壁型急性心肌梗死。

参考文献：

[1]苏懿，王磊，张敏州.急性心肌梗死的流行病学研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志， 2012，10（4）：467-469.

[2]孔晓琳，刘冠男，高丽霓，等.经皮冠状动脉介入术后主要并发症中医证候学研究进展[J].世界中医药，2018，13（12）：3251-3254.

[3]张敏州，王磊.邓铁涛对冠心病介入术后患者的辨证论治[J].中医杂志，2006，47（7）： 486-487.

[4]胡晓贞，曹振东，王胜林，等.颜氏温阳活血方防治冠状动脉介入术后再狭窄的临床观察[J]. 上海中医药杂志，2017，51（4）：59-62.

[5]武佶.冠心病患者PCI术前后证候分布变化及冠脉病变相关性研究[D].北京中医药大学， 2016.

[6]陈可冀，史大卓，徐浩，等.冠心病稳定期因毒致病的辨证诊断量化标准[J].中国中西医结合杂志，2011，31（3）：313-314.

[7]姚莉，刘培中，李创鹏.益气化痰通络方对冠心病PCI术后病人生存质量的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2018，16（12）：1776-1777.

[8]梁煌，林代华，王清.气虚血癖是冠心病的病机关键释义[J].中医药学刊，2003，21（4）： 588，599.

[9]胡元会，吴林，周次清.经皮冠状动脉介入治疗后再狭窄的中医病机治法钩玄[[J].中国中医基础医学杂志，2003，9（2）：14-16.

[10]林谦，农一兵，崔晓云，等.修复创伤一冠状动脉介入治疗后再狭窄的中医药防治新思路[J].国际中医中药杂志，2007，29（4）：215-215.

[11]陈金锋，党群.从中医“三因学说”探讨冠心病PCI术后的病因病机[J].天津中医药大学学报，2010，29（4）：173-174.