通腑法在内科病之临证一得

陈凯 徐月利 白振南 陈振广

关键词：内科病，通腑法，中医药疗法

通腑法亦即“下法”，是中医祛邪治则之一。早在《内经·素问》一书中已有记载，如“中满者，泻之于内”“盛者泻之”“留者攻之”。医圣张仲景就是在这一理论指导下，创制了寒下的“大承气汤”、温下的“大黄附子汤”、峻泻的“白散”“十枣汤”和润下的“密煎导”以及下法与清热法并用的“大黄黄连泻心汤”和下法与活血化瘀法并用的“抵当汤”等经方凡36首之多，至今无论中西医均广泛用之于外感时病与各科杂病之治疗，有无可替代之卓效，其作用以单味药大黄及承气汤类方尤为突出，在临床上发挥着重大作用[1]。在内科病症抢救过程中，由于其病因病机各异，抢救期间极易发生胃肠功能紊乱，可出现大便干结或便溏粘滞不爽、上腹胀痛、恶心、呕吐、厌食、舌苔厚腻等症。据笔者之临证经验，可在治疗原发病之基础上，应用通腑法以荡涤“中满里实”之邪热，常收“釜底抽薪，治病求本”之捷效，可使病情迅即缓解，从而提高了抢救成功率。有感于此，诚与同仁分享，以冀造福众患。现将笔者以通腑法在内科病之临床应用体会略述如下，以正同仁，不吝指教。

1.病例

1.1 急性肺炎

肺炎多属风温范畴。肺与大肠相表里，痰热壅肺，既可灼伤肺络，又可移热于大肠，致使肠热津伤，燥屎内结，腑实气壅，浊气上逆而增喘满。采用通腑法以“釜底抽薪”使肺气得以肃降，则喘息自止。如王某，女，36岁。寒战发热，右胸痛，咳吐铁锈色黄稠痰4天，口渴喜饮，溲黄赤，便结3日未行。查体温39.5℃，呼吸喘促，鼻煽，舌红苔黄燥，脉滑数。白细胞计数20.0*109/L，嗜中性粒细胞比率90%，胸片示右下肺片状密度增高阴影。诊为大叶性肺炎。证属痰热阻肺，腑有热结。治宜通腑泻热，肃肺平喘。拟麻杏石甘汤合宣白承气汤加减：麻黄 杏仁 桔梗各10克 瓜蒌25克 石膏 60克 金银花 连翘各30克 元参25克 甘草10克 大黄（后下）15克 水煎服。药后日解褐色稀水便3次，2剂后即热退脉静，呼吸平稳，咳减痰少，胸痛消失。腑气虽通，但痰热未尽，前方减大黄量为6克，加黄芩10克，继服5剂后胸肺透视正常。

1.2 病毒性肝炎

病毒性肝炎的病理变化主要是肝细胞充血、肿胀、坏死、汇管区间隙细胞浸润、水肿及不同程度的胆汁淤积，甚至形成胆栓，导致胆红质的潴留。泻下通腑乃中医历来公认治疗阳黄、急黄行之有效之大法，而以大黄为首选，以其苦寒之性，沉降下行，能清热泻火、通下退黄、凉血解毒、化瘀止血，可作用于重症肝炎之多个病理环节，故其应用指征不仅在于有无腑实便秘，举凡湿、热、火、瘀诸类邪毒壅盛者皆可用之。由于大黄有抗病毒、利胆、消炎之功而对急慢性病毒性肝炎都有一定的疗效。一般常用方为茵陈蒿汤、大黄硝石汤及柴胡茵陈蒿汤等，取方中大黄之通腑作用。在一些重症肝炎，特别是在病情进展期，病人全身急骤发黄，发热，腹胀，呕恶不食，二便不利，肝功能显著损害，药后即可获二便通利量多，病情好转。如陈某，男，56岁。全身重度黄染，发热，肝区不适，腹胀，恶心，纳呆，乏力，溲红赤而少，便秘4日未解，脉弦数，舌绛苔黄厚而腻。治以通腑泻热，凉血解毒，逐瘀退黄。予茵陈蒿汤加减：茵陈30克 萹蓄30克 生栀子10克 郁金12克 虎杖30克 赤芍15克 白茅根30克 大黄（后下）25克 水煎服。并用肝太乐及维生素等保肝药物治疗3天，大便黄褐而稀日4次，尿量增多，随之热退，腹胀减，食知味，精神好转。原方进退继续服用月余，随访前症未见发作，体质亦见恢复，无其他不适。说明通腑泻毒能迅即控制病情之发展。

1.3 急性细菌性痢疾

大黃能抑制痢疾杆菌而常用于治疗痢疾。本病证属大肠湿热者居多，据“通因通用”“痢无补法”之论点，宜通腑为治。一般常用大黄黄连泻心汤加味以荡涤积滞，使细菌及其毒素迅即排出体外。如刘某，男，26岁。昼夜大便一、二十次，兼夹脓血，小腹急痛，里急后重，痛苦异常。拟大黄黄连泻心汤加味：黄连6克 黄芩12克 木香10克 生白芍30克 甘草10克 大黄（后下）15克 服1剂，即排便爽快，便数大减。守前方连服3剂而愈。

1.4 乙型病毒性脑膜炎

乙脑一病属暑温范畴，三焦热炽、阳明腑实、邪陷心包，常需通腑泄浊。此病属热极生风，热为本，风为标，宜泻热息风，阳明为十二经脉之海，“六经实热，总清阳明”，往往用下法后腑通热退神清痉止，病情趋于好转，从而降低死亡率，减少后遗症。如安某，女，8岁。以高热头痛、抽风、昏迷而住院，体温40℃，便秘。查颈项强直，布氏征、克氏征、巴氏征均阳性，脉滑数，舌绛苔黄厚起刺。诊为乙型脑炎。经吸氧、输液并用安宫牛黄丸鼻饲2天未效。后加枳实18克 大黄（后下）15克 芒硝（冲服）6克  煎汤送服安宫牛黄丸1丸，排褐色稀便甚多，热臭熏人，日解3次，次日体温降至38.5℃，诸症好转。减芒硝继服4天，大便畅行，舌脉证日趋正常而痊愈出院，无明显后遗症。

1.5 心系疾病

心系疾病包括冠心病、肺心病、高心病、高血压病、动脉粥样硬化等常见之老年病。通腑法适宜于长期过量进食膏粱肥腻，热结于内，除具有原发病的临床表现外，均兼有不同程度的头眩目赤，烦躁不安，腹胀不适，大便干结难解或黏滞不爽等腑实证。用下法能通腑泄浊，推陈致新，调理气血，畅达气机，增进食欲。尤其对病情较重或多脏器功能衰竭，通腑护脏以阻断其病理环节，提高抢救成功率，降低死亡率。如梅某，男，42岁。因急性心肌梗死收入院，经吸氧、输液等抢救措施，3日后脱险。但“心衰”经西医常规处理数日效不著。仍表现气喘，心悸，端坐呼吸，咳痰量多色黄，动则汗出喘甚，头晕，心胸烦闷，彻夜不眠，腹胀、纳呆、口干、溲黄少，便结7日未解。查其唇甲紫绀，颈静脉充盈，肝大，腹满拒按，两下肢肿甚，按之如泥，舌红紫而胖大有齿印，舌中苔黄厚而干裂，脉数按之无力。证属脏病（心气阴两虚）及腑（阳明腑实），血瘀痰阻。治宜通腑护脏，散瘀化痰。予承气生脉汤加减：黄芪30克 玉竹20克 党参15克 麦冬15克 五味子10克 枳实15克 葶苈子30克 白茅根 30克 丹参15克 赤芍15克 地黄30克 元参25克 厚朴15克 大黄（后下）15克 芒硝6克（冲服）水煎服。药后6h许下燥屎夹褐色稀便1便盆，热臭灼肛，大便下后而小便渐利，尿量增多，当日量约600ml，气通壅除，腹胀顿减，面目水肿渐消，咳喘随之而缓，即能间断高枕卧位入睡，诸症随即大为减轻，上方去芒硝继服。后以原方随证加减，服用1月余，诸恙悉退，病情逐日好转直至出院。此“难治性”心衰之“病”而有腑实之“证”，以“通腑护脏”为法而提高了疗效，缩短了病程。

1.6 脑溢血

脑溢血后，除心血管、神经系统、呼吸系统等出现障碍，消化系统同样会紊乱。张洁古“三化汤”首次在“中风”应用该法，“中风外有六经至形证，先以加减续命汤，随症汗之;内便溺之阻格，予以三化汤下之。”后各家论述强调了平肝潜阳、滋阴息风、涤痰开窍，对下法重视度不足。近年来，临床实践证明，通腑法可减轻颅内压，改善脑水肿，对于中风者具有重要作用。例如王某，女，76岁，由于过度劳累突感头部剧痛，伴呕吐、恶心，送院急诊治疗。神经科会诊后确诊为脑溢血，入院一周持续高热，T为38-39℃，神志昏迷，痰液壅阻气道后行气管切开，邀中医会诊，患者昏迷且痰液间声漉，面红耳赤，腑气不通，舌质红，舌苔黄腻而厚，脉弦有力。中医指出“内风之气，多从热化”，即风从火出，病邪鸱张，正气尚未衰退，予以涤痰通腑之法。但治其热，风即自消，遂取三化合三甲复脉施治：牡蛎30克 炙鳖甲30克 丹参30克 石菖蒲15克 茯苓15克 炙龟板15克 天竺黄12克 制南星12克  枳壳10克  远志6克 甘草6克 大黄15克（后下） 芒硝10克（分沖） 2剂。云南白药2克，分四次鼻饲。上方服用1剂后，患者解酱色热臭稀便一盆之多，次日体温随降，神志渐清。二诊时呼吸节律均匀，舌苔厚腻渐化，脉象缓和。上方去大黄、芒硝，加瓜蒌30克、玄参15克，服用2剂后，诸症悉减，继用原方进退调治1周后，日渐好转。可见通腑法用治中风一病，最宜于闭证与热证，同时配合涤痰开窍、祛瘀止血、滋阴息风之法，方可获取满意之疗效。

2.体会

《内经·五脏别论》言：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”六腑“以通为用”“以降为顺”，保持六腑之畅通状态符合其生理特点，也是机体健康之基础。《内经》认为“下法”之适应范围是“中满里实”、热病“其满三日”入里、血瘀等证。下法是通过荡涤肠胃内之实质病邪，使滞留在肠胃内之燥屎、实热、宿食、冷积、瘀血、痰结、水饮等病理产物排出体外，从而使病证得以消除或缓解。其泻热通下、解毒通下、逐水通下、祛湿通下、消积通下、活血通下等功效之方剂可为代表。清代温病大师叶天士、吴鞠通等医家善用“下法”[2]。二者在吴又可“温病下不厌早”之基础上，创立了“急下存阴”“增水行舟”等治疗温病之大法，进一步扩大了“下法”之临床应用范围。但凡燥屎内结，腑气不通之各科急慢性病证，皆可通腑泄浊为法，亦即“釜底抽薪”之义，用之得当，常达“邪去正安”“柳暗花明”之效[3]。其作用以单味药大黄及承气汤类方表现尤突出。

大黄，其味苦性寒，入脾、胃、大肠、心包、肝经，具悍利之性，拥“将军”之美称，既走气分，又入血分，沉降下行，通利二便，攻逐力强，泻热荡实，凉血解毒，化瘀止血，利胆退黄，推陈致新，安和五脏，有“将军除暴安良”之功。其成分主要含蒽醌衍生物。药理学研究示：大黄产生泻下作用之有效成分乃蒽醌甙，其泻下作用有二：一是通过抑制钠钾离子从肠腔转运至细胞，使水分滞留在肠腔而促进排便;一是通过刺激大肠，增加其推进性蠕动而促进排便，作用较缓和，药后6小时左右排出软泥状粪便或粥状稀便，一般缓下一次后即止。其泻下之特点是不妨碍小肠对营养物质之吸收，能排出、防止吸收细菌及肠道毒素，有减轻内毒素血症之作用，从而减轻心脑肝肾等重要器官组织之损害，并可减轻消化道和中枢神经系统之症状，对遏止病变进展，促进病变之恢复无疑是有积极意义的，可达到“恶秽一去，邪毒从此而清，证脉从此而退”之目的[4]。大黄清热解毒之功居群药之首，亦与其抗菌抗病毒作用有关。实验证明，大黄对葡萄球菌、溶血性链球菌、白喉杆菌、肺炎双球菌、伤寒、副伤寒杆菌、痢疾杆菌、淋病双球菌、真菌及流感病毒等均具有不同程度之抑制作用，并有抗病原、消除炎症反应、降低高氮质血症及增强细胞免疫作用，体现出大黄之清热凉血解毒功效;大黄具有保肝利胆、利尿和调节植物神经系统等作用，增强胃肠道运动功能，增加肠血流量，改善肠道血液循环，降低毛细血管通透性，促进腹膜吸收，加强血液凝固，对消化道出血有止血作用，能升高血小板，改善微循环，缓解残余肾高凝状态，纠正贫血，延缓慢性肾衰竭之进展以及抗肿瘤等作用，体现出大黄之逐瘀生新功效[5]。这是“六腑以通为用，腑病以通为补”之实验依据，也是通腑法治疗多种疾病屡获良效之道理所在。

笔者临证擅用大黄攻邪扶正，积验有年，体悟颇深，浅见有三。

（1）重用大黄，荡邪安正，力挽危局

大黄，乃中医“下法”中之主将，攻下剂之主药。考《神农本草经》言其性味及功用为：“味苦寒，主下瘀血，血闭寒热，破症瘕积聚、留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”此说明在汉代已对大黄有充分之认识，故《汤液本草》亦载：“大黄，阴中之阴药，泄满，推陈致新，去陈垢而安五脏，谓如戡定祸乱以致太平无异，所以有将军之名。”可谓大黄之知音。大黄乃一霸药，荡实涤热，急下存正，用之得当，有“推陈致新”“安和五脏”之功。真懂大黄，断不会以其为峻泻而畏之，能神用之者，方为真中医。大黄实乃荡涤之“将军”，具悍利之性，可单刀直入，无坚不摧，斩关夺隘，将腑内污垢邪毒，一荡而尽。无论“邪实”与“正虚”之孰轻孰重，“有是证则用是方”“急则治其标”，不必为“正虚”所囿，应放胆投之。危急关头，生死一线，若能重用大黄，方显急下存正之关键。临床常以大黄开路，配合枳实、厚朴等行气之品，药后矢气一转，大便通解，腹胀旋消，诸症随减[6]。前人虽有“千寒易解，一热难除”之喻，但遇各种急慢性发热病证，久羁不退，当谨守“热”“瘀”“浊”“闭”之病机，无论有无大便不通，均可在相应之方剂中配用大黄，以清热解毒，通腑泻热，使热毒从下而解，可获事半功倍之效。但“亦要验之于舌，或黄甚，或如沉香色，或如灰黄色，或老黄色，或中有断纹，皆当下之。”且无论苔之厚薄，只要舌中苔黄而干为有热象，或下后邪热宿垢未尽，即可放胆用之，“可谓万无一失”，惟酌情增损大黄之量而已。但凡辨病、辨位、辨证明确，用之果断，稳、准、狠、快，可收“釜底抽薪，治病求本”之捷效，往往可使急危重症患者顿起沉疴，转危为安，化险为夷。

（2）以通为补，推陈致新，却病延年

著名金元四大家之一张从正，自成攻邪一派，是“攻邪派”与“攻邪”理论之鼻祖，擅长攻下，主张“以祛邪为主，邪去正自安”，清代名医翟玉华认为，下法是“去其所害，而气血自生，借攻为补”，说明大黄之作用是多方面的，既有通之一面，又有补之一面，可奏“有故无殒”之效。大黄为推陈出新、间接扶正之有效药物，是攻坚祛邪之上品，寓补于攻之良药，既走气分又入血分，一药多用，适用广泛，切勿局限于承气汤系列治疗阳明腑实证范围，否则会重蹈“大黄救命无功”之憾。可以说掌握和用好大黄乃中医之基本功。在当今营养过剩之年代，大黄是一把利器，既通便又泄浊，为祛邪扶正之不二选择。在气、血、阴、阳、脏腑各类虚证中，只要具备腹胀、便秘、肠中有宿便者，均可配用或单用大黄，而年老体虚者常服大黄，可却病延年。如便秘一病，虽不危及生命，但可引起或加重某些病证，加速肌体衰老，因人之大肠中寄居大量细菌，其所产生之大量毒素，经肠壁细胞吸收，可导致慢性中毒，从而引起一些重要器官如心、脑、肝、血管等病变，直至肌体衰老和死亡。故大便之畅通无疑可减少大肠中有毒产物之蓄积与吸收，减缓肌体衰老[7]。临床和实验研究表明，大黄之药理作用已超越了传统之功用，其应用范围正日益扩大，不仅在急危重症之诊疗中起着重要作用，且在治疗虚证方面正显示着威力，是一味具有广阔前景之重要药物。虽有“久病多虚”之论，但宜首重辨证论治，切莫乱投补益之剂，否则补其有余，实其所实，往往犯“虚虚实实”之戒。医圣张仲景善用大黄?虫丸治血痹虚劳，《医方考》用百劳丸（主药大黄）治疗劳瘵积滞，均为大黄治疗虚证之先例[8]。盖大黄有荡涤瘀浊、畅达气机、推陈致新、安和五脏、以通为补之功，老年人可坚持经常服用大黄，令大便通调，痰脂减少，秽浊下泄，气血流通，药后自感肚腹轻松，纳谷觉馨，精神振奋，从而增强体质，降脂减肥，延缓衰老。特别对老年高血压、冠心病、糖尿病、脑血管病、高脂血症、动脉硬化、心衰、肾衰及肥胖症患者，大便不畅，更为适用，既可通腑泄浊，活血化瘀，又有降压、降糖、降脂等作用[9]。大黄目前为治急、慢性肾衰竭之圣药，针对“本虚标实、虚实夹杂”之病机特点，以大黄逐瘀生新、泄浊排毒，既可“内服”通利肾络以泄其内蕴之“溺毒”，使邪有出路，又可“灌肠”通腑泻浊以促进毒素从肠道排泄，可将瘀浊溺毒及时由二便排出，从而减轻健存肾单位之负荷，改善肾功能。但在临床中，常见以体弱气虚为由，对老年人及诸多慢性病证忌用大黄之类苦寒泻下药物，却忽略了“六腑以通为补”之原则，正如前人所谓“寓通于补，方为圣补”，诚乃经验之谈[10]。

（3）妙用大黄，寓通于补，进退有度

临证活用大黄，不囿于常，善用之机巧在于把握方法。大黄之用，巧在用量，妙在炮制，贵在配伍[11]。若悟透大黄用药之理，用之得法，可谓善将取才，胜人一筹。大黄可分生、制、酒洗、炭药四种：生药味苦性寒，以攻积导滞，泻火解毒力专，多用于热积便秘和热毒壅盛之证;制药味苦，性寒偏平和，泻下力逊，清热化湿力胜，多用于湿热内阻之候;酒洗药味苦微辛，性寒稍平和，以活血行瘀力强，多用于瘀血证;炭药味苦微涩，性寒偏平，以和血止血力强，多用于出血证。虽大黄之加工不同，量效有异，但贵在灵活掌握。通常在相应处方内加大黄1～3克，起疏通经络、活血利滞、健胃助消化、排除瘀积、催化药物等多种作用，目的为推陈致新，并非专为涤肠、扫荡宿积粪便[12]。论投与标准，当随其年龄、体重、强弱而变，不分男女（孕妇忌用），可任攻下者，以药后排便“快利”为度，但腑实热结者例外。古有“要想长生，肠中长清”之说。取一味大黄研粉泛丸，名独圣丸，每次3克，日2服，可作保健药，有降脂、减肥之效。大黄酒制，九蒸九阴干，研细末，水泛小丸，名清宁丸，每服3～6克，每日1～2次，治肝胃火盛之习惯性便秘。也可每次3克，早晚分服，以减肥养生保健，历经实践验证，十足珍贵。大黄重用轻用则效用不同，如0.5～1克引经，2～3克化食，3～6克轻泻，10～15克泻下。小剂量引药入肾，中剂量逐瘀泄浊，大剂量急下通腑，其最高量在30克左右，以腑通为度。首服应从小剂量2～3克开始，再按耐受情况逐渐调整剂量，若致泻不明显可与消导、理气之属配合应用。大黄能攻善守，具有双向调节作用，量大则泻，量小则敛，生大黄泻峻，熟大黄次之，酒大黄又次之。大约生大黄通便之作用产生在4～6小时，熟大黄在6～8小时，酒大黄在8小时以上。便前部分病人出现腹痛，便后则自行缓解，不必作特殊处理，腹痛较甚者，可配合白芍30克、甘草10克同煎以解之。脾胃弱者，宜饭后服，伍以山药可缓大黄碍胃之弊。服后其汗液和尿液均可发黄，属正常现象。大黄可与诸药同煎30～35分钟，不必“后下”，后下不但通便力量较弱，且清热解毒之力亦差。肾功能不全，用生大黄降浊时，应保持大便日2～3次为宜。另外，使用大黄亦应注意其禁忌症，如表证未罢，血虚气弱，脾胃虚寒，无实热、积滞、瘀结，以及胎前产后，均应不用或慎用，如大黄之泻下成分尚能进入乳汁之中，引起婴儿腹泻，故对大黄亦“不可忽而轻用。”

参考文献：

[1]徐晴， 王宇凰， 郑蓉，等. 益肾泄浊通腑法治疗慢性肾功能衰竭的经验总结[J]. 医药界， 2020，18（5）：22-23.

[2]刘锋. 卢云教授运用通腑泻热法治疗急性胰腺炎验案举隅[J]. 全科口腔医学电子杂志， 2019， 6（3）：1.

[3]修春英， 林贻照， 曾屹生，等. 行滞通腑法治疗肝胃郁热型胃食管反流病30例[J]. 江西中医学院学报， 2019， 31（06）：30-32.

[4]李泽虹，赵建更.通腑法在外科急腹症中的应用[J].世界最新医学信息文摘，2019，19（71）：275+278.

[5]杨洁，韦绪性，李冀南.通腑法在重症医学科中的应用[J].中国民间疗法，2019，27（07）：40-43.

[6]韓文倩，臧运华.通腑法治疗神经科疾病现状[J].现代养生，2019（02）：37-38.

[7]姜小刚，任凤梧，曹蕊，蒋晓野.通腑降气法治疗心系疾病验案4则[J].江苏中医药，2020，52（09）：56-57.

[8]刘超， 王银平， 朱小亮，等. 益气化瘀通腑法治疗早中期慢性肾脏病的临床研究[J]. 现代中西医结合杂志， 2021， 30（20）：5.

[9]李昊天，谢晶日，孙志文.谢晶日以开郁通腑法治疗胃食管反流病经验[J].浙江中医药大学学报，2020，44（08）：719-722.

[10]刘锋.卢云教授运用通腑泻热法治疗急性胰腺炎验案举隅[J].全科口腔医学电子杂志，2019，6（03）：18.

[11]杨恩权， 李瑞. 李瑞教授运用通腑法针刺治疗面部疾病举隅[J]. 中医临床研究， 2019， 11（25）：3.

[12]张溪，张伟，孙燕等.岭南甄氏益气清热通腑法联合针刺治疗卒中相关性肺炎的临床疗效[J].实用医学杂志，2019，35（05）：818-821.