掌侧入路保留旋前方肌治疗不稳定性桡骨远端骨折的临床疗效分析

林柳陆 罗涛 彭建 张云航 殷子敬 黎成成

桡骨远端骨折是指发生于旋前方肌近侧缘以远部位的骨折,为临床上常见的骨折,约占全身骨折的20%,在老年脆性骨折中发病率排在第3 位,且呈上升趋势［1］。参照AO 分型,对于不稳定或是累及关节面在A3 以上,包括B、C 型的骨折,保守治疗效果通常不佳,甚至易造成创伤性关节炎,进而影响关节功能［2-4］。随着手术技术的提高,内固定材料的进步,切开复位内固定治疗已渐渐成为治疗不稳定性桡骨远端骨折的主流。常规通常采用桡骨远端掌侧(Henry)入路,切断旋前方肌,充分暴露骨折,放置钢板,对患者创伤较大,且对前臂旋转功能造成影响。为探究保留旋前方肌对不稳定性桡骨远端骨折临床疗效的影响,本院选取2016 年12 月～2018 年12 月收治的不稳定性桡骨远端骨折患者,分别采取保留与切断旋前方肌进行手术治疗,比较两种不同治疗方案的疗效,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年12 月～2018 年12 月本院收治的42 例不稳定性桡骨远端骨折患者,均为闭合性骨折。AO 分型均为A3 型以上；受伤后就诊时间为伤后2 h～2 d,平均时间11 h；男18 例,女24 例；年龄35～81 岁,平均年龄(62.3±9.2)岁。依据手术方式不同将患者分为A 组与B 组,各21 例。

1.2 方法 患者入院后,均先行手法复位,采用夹板或石膏临时固定,复位后复查腕关节直接数字化X 射线摄影(DR)、腕关节X 线计算机断层摄影(CT)三维重建,确定复位不理想,且为不稳定性骨折,具有手术指征者,拟择期手术治疗。A 组予以保留旋前方肌治疗：臂丛麻醉起效后,选用掌侧入路,在桡动脉与桡侧腕屈肌之间的皮肤做纵向切口约8～12 cm,逐层切开皮肤、皮下和深筋膜,保护桡动脉及正中神经,在桡动脉和桡侧腕屈肌腱间做钝性分离,将桡侧腕屈肌、正中神经、拇屈肌腱牵拉至尺侧,显露骨折处,清除骨折血肿,牵引复位后予以克氏针临时固定。预置钢板,用骨膜剥离器在旋前方肌与骨膜之间钝性分离,建立隧道,选取合适长度的掌侧解剖型锁定钢板插入该隧道至近端,钢板不能超过桡骨远端“分水岭”,先锁定钢板远端,再在近端皮钉加压,进一步恢复掌倾角。骨折远端选择4 枚以上合适长度的锁定螺钉固定,只穿透掌侧皮质,不穿出对侧骨皮质,近端根据情况至少予以3 枚螺钉固定,再次透视见骨折复位及固定良好后拔出克氏针,逐层缝合伤口。B 组予以切开旋前方肌治疗：掌侧入路,步骤基本同上,在显露骨折时,用剥离器将旋前方肌桡侧缘沿桡骨下段止点处剥离,并用缝线做好标记,骨折复位满意,钢板位置安放良好后,再用缝线将旋前方肌做修补缝合,最后再逐层缝合伤口。

1.3 观察指标 所有患者均进行6～18 个月的随访,平均随访13.5 个月。比较两组患者骨折愈合时间,术后第1、3 个月前臂旋转及腕关节功能活动度。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者骨折愈合时间比较 A 组骨折愈合时间短于B 组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者骨折愈合时间比较(,周)

表1 两组患者骨折愈合时间比较(,周)

注：与B 组比较,aP＜0.05

2.2 两组患者术后第1、3 个月前臂旋转功能活动度比较 术后第1 个月,A 组前臂旋前、旋后活动度均大于B 组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；术后第3 个月,两组前臂旋前、旋后活动度比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2.3 两组患者术后第1、3 个月腕关节功能活动度比较 两组患者术后第1、3 个月腕关节掌屈、背伸、桡偏、尺偏活动度比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表2 两组患者术后第1、3 个月前臂旋转功能活动度比较(,°)

表2 两组患者术后第1、3 个月前臂旋转功能活动度比较(,°)

注：与B 组比较,aP＜0.05

表3 两组患者术后第1、3 个月腕关节功能活动度比较(,°)

表3 两组患者术后第1、3 个月腕关节功能活动度比较(,°)

注：两组比较,P＞0.05

3 讨论

桡骨远端骨折是临床常见骨折之一,超过50%的桡骨远端骨折为关节内骨折,而且大部分为不稳定性骨折,治疗上对关节面的复位固定尤为关键,保守治疗常常无法达到解剖复位的要求,且维持复位困难,往往伴有功能的丢失甚至相关残疾［5］。国内以王秋根主任为首提出的《桡骨远端骨折治疗共识》及美国矫形外科学会(AAOS)发布的《桡骨远端骨折治疗指南》中均建议对复位不满意的桡骨远端不稳定性骨折进行手术治疗。常见的桡骨远端骨折手术入路包括掌侧入路及背侧入路。背侧入路位置表浅,易于显露骨折和复位关节面,但因为Lister 结节的影响,钢板常常难以塑形,难以完美安放。同时钢板对背伸肌腱的机械效应,存在肌腱损伤甚至断裂的风险［6］。目前的主流术式仍以掌侧入路为主,掌侧入路可以显露平坦的桡骨掌侧面,钢板能更好的贴附,更符合生物力学的标准,且对背侧软组织损伤小,利于腕关节功能早期断裂［7］。

传统的Henry 入路需要切开旋前方肌,影响前臂旋转的功能。对此,国内的研究观点不一,仓挺松等［8］研究认为在桡骨远端骨折切开复位内固定术中,旋前方肌修复或不修复在前臂移动性和上肢功能方面无效果,但对于 B 型骨折,如果旋前方肌不缝合,前臂最大旋前肌力将减弱。赵勇等［9］研究表明修复旋前方肌有助于改善患者术后早期疼痛,利于术后的康复锻炼,但对于术后患侧腕部活动度、握力及肩臂手功能缺损(DASH)并无明显影响。方盛等［10］采用掌侧MIPPO切口保留旋前方肌锁定钢板固定桡骨远端骨折19 例,所有患者骨折均愈合,按Dienst 功能评分优良率达94.7%。近年来,国内学者报道了各种保护旋前方肌的研究,分析了术后腕关节功能情况,有利有弊。但对于近远期前臂旋转功能研究比较少。本临床研究比较切开旋前方肌和保留旋前方肌两组患者术后近期、远期的前臂及腕关节功能,同时关注骨折愈合时间,分析总结出：掌侧入路下无论是否保留旋前方肌,若关节面复位理想,都能获得理想的骨愈合和良好的腕关节功能,但在早期前臂旋转功能康复方面,保留旋前方肌更有优势。旋前方肌起自尺掌骨面下部 1/4,止于桡骨外侧面下 1/4,宽度约 4～5 cm,主要作用是前臂旋前,术中保留旋前方肌可以为骨折端提供较好的血供,阻止浅层感染向深处蔓延.旋前方肌为四边形扁平肌,较薄,又是横向肌纤维,切开后缝合修复起来比较困难,早期进行旋转活动时容易再次撕裂,功能不能有效恢复,因此建议3 周内避免行前臂过度旋转,待旋前方肌瘢痕修复稳定后方可积极锻炼,这也是前臂早期旋转功能欠佳的原因之一,因为术中修复的旋前方肌功能尚未完全恢复。尽管如此,并不代表术中切开了旋前方肌,前臂旋转功能在后期就会明显受限,本研究结果显示,术后第3个月,两组前臂旋前、旋后,腕关节掌屈、背伸、桡偏、尺偏活动度比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。表明术中保留旋前方肌对前臂晚期的旋转功能并没有明显优势,但如果术中切开了,还是强烈建议进行重建。

综上所述,掌侧入路下无论是否保留旋前方肌治疗桡骨远端骨折,若关节面复位理想,都能获得理想的骨愈合和良好的腕关节功能,但在早期前臂旋转功能康复方面,保留旋前方肌更有优势。

4 附病例报告

患者,男性,39 岁,左桡骨远端粉碎骨折,手法整复后关节面复位不理想,掌侧入路下切开复位内固定(保留旋前方肌)。伤前X 线、CT 情况,见图1。术中保留旋前方肌,钢板从旋前方肌下方插入,见图2。术后复查的X 线情况,见图3。

图1 伤前X 线、CT 情况

图2 术中保留旋前方肌,钢板从旋前方肌下方插入

图3 术后复查的X 线情况