Oakland 评分系统在急性下消化道出血患者中的临床应用研究

陈剑 唐帅 骆坚凯

急性下消化道出血是临床急诊常见疾病,占消化道出血的15%～20%［1］,一般为 Treitz 韧带以下出血,临床主要采取侵入性操作诊断评估患者病情,肠镜检查是确定患者出血原因的最佳方式［2,3］,多数患者出血虽可自行停止并预后良好,但对于老年合并症患者来说发病率与死亡率仍然呈上升趋势［4］。临床治疗中对患者病情进行评估以选择合适治疗方案避免治疗进程延误对预后有重要影响,如Rockall、Blatchford 和AIMS65 评分系统主要适用于急性上消化道出血患者风险评估中。急性下消化道出血不同于急性上消化道出血,在临床中可用的评分预测系统较少,Oakland 评分系统是近年来新开发的一种评估工具,被逐渐应用于临床,但国内相关研究报道较少。故本研究在急性下消化道出血患者中应用Oakland 评分系统以探讨其应用价值,以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年5 月～2020 年5 月本院收治的198 例急性下消化道出血者为研究对象,其中男123 例,女75 例；年龄20～80 岁,平均年龄(43.73±12.19)岁；病程3 h～3d,平均病程(1.18±0.61)d；肠炎59 例,大肠息肉55 例,大肠癌67 例,肛裂10 例,血管畸形2 例,其他5 例；初中及以下文化49 例,高中及中专文化93 例,大专及以上文化56 例。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①年龄＞18 岁；②经临床相关检查确诊为急性下消化道出血,伴血便者且便血量＞1000 ml；③可正常沟通、交流者；④自愿参与并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 ①心、肝、肾等重要器官功能障碍者；②合并精神系统疾病者；③凝血功能障碍者；④腹腔、盆腔手术史者；⑤不能配合治疗,拒绝参加此次研究者。

1.3 方法 所有患者入院后均接受抗感染、禁食、补液、维持水和电解质平衡、营养支持等常规治疗,实时监测患者呼吸、脉搏、体温、血压等生命体征,同时对尿素氮、血红蛋白含量指标进行检查,并于患者病情稳定后立即行肠镜检查,根据患者病情采取对症治疗。所有患者均在Oakland 和Rockall 系统下对其危险积分及临床转归情况进行评价。

1.4 观察指标 ①比较患者不同临床转归的Oakland、Rockall 评分,临床转归情况包括：1 个月内再出血、死亡、输血、再入院、再次内镜或放射治疗。②比较两种评分系统的低危及非低危情况。③绘制受试者工作特征曲线(ROC)模型,计算AUC,评估两个评分系统再出血和死亡的准确度,当AUC 越接近于1 提示其越具有临床指导价值。

1.5 判定标准

1.5.1 Oakland 评分系统［5］主要对患者年龄、性别、急性下消化道出血治疗史、直肠指检情况、心率、收缩压、血红蛋白浓度进行评估：①年龄：0 分(≤39 岁),1 分(40～69 岁),2 分(≥70 岁)；②性别：0 分(女性),1 分(男性)；③急性下消化道出血治疗史：0 分(无),1 分(有)；④直肠检查出血：0 分(无),1 分(有)；⑤心率：0 分(≤69 次/min),1 分(70～89 次/min),2 分(90～109 次/min),3 分(≥110 次/min)；⑥收缩压：0 分［≥160 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)］,2 分(130～159 mm Hg),3 分(120～129 mm Hg),4 分(90～119 mm Hg),5 分(50～89 mm Hg)；⑦血红蛋白浓度：0 分(≥16.0 g/dl),4 分(13.0～15.9 g/dl),8 分(11.0～12.9 g/dl),13 分(9.0～10.9 g/dl),17 分(7.0～8.9 g/dl),22 分(3.6～6.9 g/dl)。分值0～35 分,分值越高代表危险性越高,评分≤8 分表示低危。

1.5.2 Rockall 评分系统［6］主要对患者年龄、休克情况、伴发病、内镜诊断以及内镜下出血征象进行评估：①年龄：0 分(＜60 岁),1 分(60～79 岁),2 分(≥80 岁)；②休克：0 分(无休克),1 分(心动过速),2 分(低血压)；③伴发疾病：2 分(缺血性心脏病、心力衰竭及其他重要伴发症),3 分(肝/肾衰竭,癌肿播散)；④内镜诊断：0 分(不存在病变,或有贲门黏膜撕裂综合征),1 分(其他病变,如溃疡等),2 分(恶性上消化道疾病)；⑤内镜下出血征象：0 分(无,或有黑斑),2 分(上消化道可见血管显露/喷血、血流潴留、凝固的血块)。分值0～7 分,分值越高代表危险性越高,评分≤2 分表示低危,评分3～4 分表示中危,评分≥5 分表示高危。

1.6 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；绘制ROC 曲线模型,计算AUC。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 不同临床转归的Oakland、Rockall 评分比较1 个月内再出血、死亡、输血、再入院、再次内镜或放射治疗患者的Oakland 评分和Rockall 评分均高于未出现症状者,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两种评分系统的低危及非低危情况比较Oakland 评分、Rockall 评分的低危及非低危比例比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表1 198 例患者不同临床转归的Oakland、Rockall 评分比较(,分)

表1 198 例患者不同临床转归的Oakland、Rockall 评分比较(,分)

注：与未出现症状者比较,aP＜0.05

表2 两种评分系统的低危及非低危情况比较［n(%),n=198］

2.3 两种评分系统再出血和死亡的准确度比较Oakland 评分系统预测再出血的AUC 为0.692［95%CI=(0.66,0.75),P＜0.05］,预测死亡的AUC 为0.741［95%CI=(0.69,0.81),P＜0.05)］。Rockall 评分系统预测再出血的AUC 为0.701［95%CI=(0.67,0.78),P＜0.05］,预测死亡的AUC 为0.752 ［95%CI=(0.68,0.79),P＜0.05］。

3 讨论

下消化道出血是常见的消化系统急重症,起病急骤,病情进展快,不利于患者生命安全,临床应尽早监测生命体征,进行出血量初步判断,并快速补充血容量和纠正水电解质紊乱,以稳定患者生命体征,进行肠镜检查并相关治疗［7-9］。对于中老年人其出血主要原因可能与消化道肿瘤化生有关,由于中老年人对待疾病应激反应随年龄增加而下降,出现便血、黑便、腹痛等明显症状时疾病已发展至中晚期可能已耽误最佳治疗时机,因此对于中老年患者应在诊治过程中多加以关注。而年轻患者出血主要原因可能是炎症性肠病、息肉引起,当炎症反应发生后患者肠管被血肿充满并伴有浅表溃疡,随着肠壁毛细血管渗透性提高致使小血管发生破裂引起出血；息肉引起的出血是由于食糜、粪便对消化道黏膜表面息肉进行机械性刺激导致破溃出血［10-12］。患者治疗后其预后情况直接影响患者生存质量,在诊治过程中对患者病情转归进行有效预测有利于临床提升诊治率促进患者恢复。

Rockall 评分系统多用于急性上消化道出血患者评估中,临床价值已经得到广泛肯定。而Oakland 评分系统是Vipul Jairath 博士及其团队在2015 年对英国143家医院患者数据进行收集、处理后开发的一个评估工具,其主要目的是为判断急性下消化道出血患者是否可以安全作为门诊患者进行管理以减少住院患者人数。在Sengupta 等［13］研究中也指出,Oakland 评分系统可为一线临床医生提供有效、真实数据从而将下消化道出血患者进行风险分层对于节省医疗保健开支具有重要意义。本研究结果显示,Oakland 评分、Rockall评分的低危及非低危比例比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。关于再出血和死亡率预的AUC 值,Oakland评分系统为0.692 和0.741,而Rockall 评分系统为0.701和0.752。提示Oakland 评分系统与Rockall 评分系统的临床指导价值一致。且考虑Oakland 评分系统可能对低危患者更具指导价值,为求证该论点,作者将进一步加大样本进行临床考察。另外,本研究还显示,1 个月内再出血、死亡、输血、再入院、再次内镜或放射治疗患者的Oakland 评分和Rockall 评分均高于未出现症状者,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。提示Oakland 评分越高,患者出血、死亡、再入院等风险性越大,可根据评分结果及时调整治疗方案对患者进行针对性治疗及预防,提高患者安全出院率。

综上所述,急性下消化道出血患者利用Oakland评分系统及Rockall 评分系统均可帮助临床制定有效治疗方案,促进临床资源利用率提高。由于本研究样本含量有限,Oakland 评分系统在急性下消化道出血中具体应用价值有待于更多大样本研究验证。