右美托咪定复合芬太尼在臂丛神经阻滞不全时的应用效果

郭承市，甘伟耀，叶正燕，黄 怡

(南宁市第二人民医院麻醉科，广西 南宁 530031)

肌间沟臂丛神经阻滞麻醉具有操作简单，镇痛效果充分，对呼吸、循环系统干扰小，不良反应少，易于管理，不需要特殊材料及设备，费用少等特点[1]，目前仍是上肢手术麻醉的主要麻醉方法。但有时因为多种因素导致臂丛阻滞麻醉会存在阻滞不全的情况，需要复合强化麻醉才可以顺利完成手术，以前常用的强化麻醉有杜氟合剂、氟芬合剂，咪芬合剂等，但存在镇痛不全、呼吸抑制等不良反应。盐酸右美托咪定(DEX)是高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，与α2肾上腺素受体亲和力是α1肾上腺素受体的1 600 倍[2]，具有镇静、镇痛，抗寒颤，抗焦虑及预防术后瞻望的作用[3]，且其镇静作用的特点是：患者表现安静且易被唤醒，而不会产生呼吸抑制或严重舌根后坠，更便于围术期麻醉观察及麻醉管理，是一种高效安全的镇静、镇痛方式。对神经阻滞还有缩短局麻药起效时间、增强麻醉效果、延长神经阻滞时间的作用[4]。本研究通过对右美托咪啶复合小剂量芬太尼在肌间沟臂丛神经阻滞不全时的强化麻醉效果分析，为临床麻醉管理提供一种更安全有效的强化麻醉方式，以供相关借鉴。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取40例2017年1月～2019年10月在我院住院的上肢择期手术患者，当出现肌间沟臂丛神经阻滞不全(一支或多支阻滞不全)，疼痛视觉模拟评分(VAS)7分～10分，影响手术进一步实施的情况时，考虑给予强化麻醉，ASAⅠ～Ⅱ级，无肌间沟臂丛神经阻滞麻醉禁忌证，无心脑血管、呼吸系统或内分泌系统疾病，手术时间预计不超过3 h。其中年龄18～55岁，男24例，女16例，体重45～75 kg。手术包括尺桡骨骨折9例，锁骨骨折8例，肌腱松解术6例，神经肌腱断裂吻合术11例，手外伤清创缝合+克氏针内固定术6例。 随机分为两组：氟芬合剂组(F组)和DEX复合小剂量芬太尼组(D组)，每组20例。F组给予氟芬合剂(氟哌利多2.5 mg+芬太尼50 μg)，D组给予DEX复合小剂量芬太尼，DEX以0.1 mg加入49 ml生理盐水中，以0.5 μg/kg的剂量以微量泵10 min内缓慢静脉注射先给予负荷量，继以0.4～1 μg/(kg·h)持续泵注至手术结束前30 min停用，芬太尼是在手术开始前10 min静脉给予50 μg(或1 μg/kg)。本次研究经过我院医学伦理委员会同意，并与患者及家属说明理解后自愿签署知情同意书。

1.2麻醉方法:所有患者术前禁食8 h，禁饮4 h，无术前用药。入室后常规监测心电图、无创血压和脉搏血氧饱和度，面罩吸氧，氧流量2～4 ml/min，开放静脉通路，输注乳酸林格氏液。麻醉方式均为肌间沟臂丛神经阻滞麻醉，麻醉时患者去枕平卧，头转向阻滞对侧，阻滞侧上肢贴近身体，消毒铺单局麻后，选择肌间沟入路行臂丛神经阻滞，即前、中斜角肌之间为穿刺点缓慢进针，向内、向后、向下进针，一般进针2 cm左右可引发异感出现后，固定好针头，回抽无血、无液、无气后即可边回抽边注药，麻醉药物为0.375%盐酸罗哌卡因+0.5%盐酸利多卡因注射液组成的混合液(取25 ml)。F组给予静脉注射氟芬合剂(氟哌利多2.5 mg+芬太尼50 μg)。D组给予DEX复合小剂量芬太尼，DEX以0.1 mg加入49 ml生理盐水中，以0.5 μg/kg的剂量以微量泵10 min内缓慢静脉注射先给予负荷量，继以0.4～1 μg/(kg·h)持续泵注，术中根据患者心率、血压及镇静效果调整泵注剂量，出现窦性心动过缓时给予阿托品对症处理，至手术结束前20 min停用(预计手术时间低于1 h可单给负荷量或泵注至入睡即可停药)，芬太尼是在手术开始前10 min静脉给予50 μg(或1 μg/kg)。两组在强化效果不佳时可增加局麻或考虑更改麻醉方式。

1.3观察指标

1.3.1一般情况比较:见表1。

1.3.2生命体征指标比较：于强化麻醉前(T0)、强化麻醉后10 min(T1)，手术即刻(T2)，手术30 min(T3)，术毕(T4)记录收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)及脉搏血氧饱和度 (SpO2)。

1.3.3镇痛、镇静评估：同上述时间点进行镇痛、镇静的评估。①疼痛评分采用VAS评分方法：0级：无痛；1～2级：偶有轻微痛；3～4级：常有轻微痛；5～6级：偶有明显的痛，但能够忍受；7～8级：常有明显的疼痛，尚可忍受；9～10级：疼痛难以忍受。②镇静评分采用Ramsay评分方法：1分:患者焦虑和(或)烦躁不安；2分:安静合作，定向准确；3分：嗜睡，能听从指令；4分：睡眠状态，但可唤醒；5分：睡眠状态，轻叩眉间或大声呼唤有反应，但反应迟钝；6分：睡眠状态，对刺激无反应。其中2～4分镇静满意,5～6分镇静过度。

1.3.4麻醉相关不良反应：记录低血压、窦性心动过缓、恶心、呕吐等反应，并给予对症处理。记录上呼吸道梗阻及呼吸抑制情况，如出现呼吸抑制需给予辅助呼吸。上呼吸道梗阻评分：1分，轻度鼾声但吸气正常；2分，重度鼾声或有吸气塌陷，但能保证通气正常；3分，必须依赖口咽通气道或托起下颌才能保证通气。呼吸抑制的标准：在无呼吸道梗阻的情况下，面罩吸氧(3 L/min)仍 出现SpO2下降至90%以下者。

2 结果

2.1两组一般情况比较：两组性别、年龄、体重比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组一般情况比较

2.2两组患者不同时间点生命体征指标比较：见表2。

表2 两组患者不同时间点生命体征指标的比较

在T1、T2、T3、T4时间点，D组SBP及DBP均低于F组，差异有统计学意义(P<0.05)；D组HR慢于F组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组SpO2比较差异无统计学意义(P>0.05)。表明D组较F组术中生命体征更平稳，能达到更理想的强化麻醉状态。

2.3两组镇痛、镇静效果比较

2.3.1两组镇痛效果比较：F组有4例给予氟芬合剂后镇痛效果仍差，其中增加局麻后有2例勉强能耐受手术，另2例诉疼痛不能配合手术，VAS评分9～10分，改加DEX强化后，镇痛效果满意可完成手术。但考虑此2例的镇痛效果可能存在DEX与氟芬合剂的叠加效应，故此2例不计入D组。D组均达到满意的强化麻醉效果，均顺利完成手术，不需更改麻醉方式。见表3。

表3 两组不同时间点VAS评分比较[M(Q)，分]

T0时间点两组VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，提示两组患者疼痛程度相当，具有可比性。D组于T1、T2、T43个时间点VAS评分优于F组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示D组较F组镇痛起效快，且维持时间较长，患者满意度更佳。加上F组有4例强化麻醉效果不佳，而D组均达到满意的强化麻醉效果。因此，D组镇痛效果优于F组。

2.3.2两组镇静效果比较：见表4。

表4 两组患者不同时间点Ramsay镇静评分比较分)

两组比较，T1～T44个时间D组的Ramsay评分均高于F组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示D组不但能更快诱导睡眠，而且镇静程度较F组深，并且通过微量泵持续泵注，可以根据手术需要维持较长的镇静时间，镇静更合理可控、更舒适，患者感受满意度更高。因此，D组镇静效果优于F组。

2.4两组相关不良反应:两组低血压、窦性心动过缓、恶心呕吐的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。两组镇静满意后40%患者出现打鼾，呼吸道梗阻评分1～2分，但无呼吸抑制现象，SpO2均在96%以上，无需辅助通气。两组呼吸道情况差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

臂丛神经阻滞麻醉因有其优点，仍然是上肢手术首选的麻醉方法，但直接臂丛阻滞麻醉成功率大约在50%～94%[5]，当出现神经阻滞麻醉不全时，过去一般先采用静脉镇痛镇静剂，如氟芬合剂、杜氟合剂等“强化麻醉”，实在无法完成手术才改做全身麻醉。芬太尼镇痛强度约为吗啡的75～125倍,单次注射作用时间短暂,作用时间约为30 min,多次注射有蓄积作用,可出现延迟性呼吸抑制；有对呼吸有抑制作用,主要表现为频率减慢，剂量较大时甚至呼吸停止；快速静脉注射芬太尼可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬而致影响通气；还可引起心动过缓、恶心、呕吐，有依赖性[6]。因此，一般强化麻醉仅在首剂给予半量后很少追加，如仍有轻度疼痛，一般可以注射局麻药勉强完成手术。另有报道氟哌利多用于臂丛强化麻醉有导致颈部抽动的不良反应，考虑与椎体外系反应有关[7]。此外，有一些以咪达唑仑联合芬太尼[8]等静脉输注的方案进行强化来弥补神经阻滞麻醉不全的不足，但呼吸循环功能抑制的发生率较高，给麻醉管理带来一定风险。

DEX是一种新型的高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，其镇静、镇痛、抗焦虑、抗交感活性等作用在临床应用中已得到证实[9-11]，目前国内对DEX在区域阻滞麻醉辅助镇静方面的研究较多，其安全性已经得到多项临床研究的证实，效果优于咪达唑仑[12-13]。有对志愿者的研究提示，DEX单独使用即有一定镇痛作用，单次注射DEX 0.25、0.5、1.0 μg/kg产生的镇痛作用与2.0 μg/kg的芬太尼相当[14]。也有学者认为，DEX不能减轻疼痛强度，但能够减轻疼痛引起的不愉快的情感。同阿片类药物联合应用，不仅能增强阿片类药物的镇痛作用，还可以减少阿片类药物的用量，有效预防阿片类药物过量所致的不良反应[15]。基于DEX有良好镇静、镇痛、抗交感活性等作用，及其与阿片类合用时能增强阿片类药物的镇痛作用，故本研究将DEX复合小剂量芬太尼应用于臂丛神经阻滞不全时的强化麻醉，且取得更好的强化麻醉效果。

当出现臂丛神经阻滞不全时，患者因疼痛会强化对手术的恐惧或焦虑而使得生命体征有较大波动，血压升高，心率加快，精神也会高度紧张，给予负荷剂量的DEX加小剂量芬太尼，85%患者于5 min左右起效，10 min左右达到满意的麻醉镇痛效果，并有不同程度的镇静作用，Ramsay评分达到3～4分，15～30 min时段为深度镇静，需大声呼唤才有反应，但无严重舌根后坠现象，血压、心率会下降，甚至会明显低于术前水平，出现窦性心动过缓可予阿托品对症处理，经减少DEX用量之后镇静程度会减轻，随后可出现自发苏醒或术中唤醒，交流后又可很快入睡。DEX持续泵注可维持平稳的镇静状态，不会出现呼吸抑制或难以处理的舌根后坠(叫醒即可)，停药后可以较快苏醒，无药物蓄积作用，这与其半衰期短有关。与氟芬合剂比较会发现，DEX起效快，镇痛、镇静效果也优于氟芬合剂，DEX持续泵注可维持镇静时间更长；而氟芬合剂组作用时间较短，约在0.5～1 h，药效代谢后患者会出现不同程度的疼痛，而且镇静效果一般，有部分患者甚至无法入睡。另外因芬太尼的呼吸抑制作用，通常不宜多次追加药物，手术时间长时只能重新打臂丛或者改全麻下完成手术。

在本研究中有另一发现，即利多卡因是氨酰基酰胺类中效局麻药，具有起效快、弥散广、穿透性强、无明显扩张血管作用的特点[16]。利多卡因和罗哌卡因配伍使用,首先发挥了利多卡因起效快、穿透力强的优点,弥补了罗哌卡因起效时间长的缺点,使臂丛神经快速得到阻滞,减轻患者的痛苦,也缩短了手术的等待时间[17]。其次，在臂丛神经阻滞不全时，因利多卡因穿透力强的优点，尚可有一定的阻滞作用，但强度较弱且持续时间较短，不能满足创伤大、长时间手术的需要。在平时工作中发现，利多卡因和罗哌卡因配伍较单纯用罗哌卡因用于臂丛神经阻滞，阻滞效果更佳，发生臂丛神经阻滞不全的几率更低。因此本研究推测，DEX复合小剂量芬太尼在臂丛麻醉阻滞不全时起到较好的强化麻醉效果，除了DEX本身的镇静、镇痛作用外，可能是DEX能够与芬太尼和利多卡因产生协同作用有关。

综上所述，基于DEX有良好镇静、镇痛，抗焦虑作用，及与阿片类合用时能增强阿片类药物的镇痛作用，故DEX复合小剂量芬太尼在创伤小、术程短的区域阻滞麻醉手术出现阻滞不全时，可作为更安全、更有效的强化麻醉药物使用，会取得更好的强化麻醉效果，改善麻醉质量，效果优于氟芬合剂。右美托咪定最好在手术结束前20～30 min停用，否则用药时间较长时部分患者术后会出现心率慢、血压低等不良症状，但对症处理很快即可纠正；预计手术时间不长，甚至给负荷量或泵注至入睡即可停药。