难治性化脓性脑膜炎1例报告

郭 鑫，许春花

(延边大学附属医院儿科，吉林 延吉 133000)

化脓性脑膜炎又称细菌性脑膜炎(以下简称“化脑”)，是儿童时期发病率较高的神经系统感染，该病发病迅速，可在短时间内病情加重出现休克，甚至死亡。化脑主要由抗生素治疗。随着抗生素耐药率的增加，部分病例应用常规抗生素治疗效果欠佳、易反复，具有较高的病死率和致残率，称之为难治性化脑[1]。我院儿科病房近期治疗了1例难治性化脑患儿，现报告如下。

1 病历摘要

患儿男，2岁5个月，因发热3 d，意识淡漠2 d，于2019年6 月8日入院。患儿语言发育功能迟缓，现只能说“爸、妈”等单字词汇，患儿智力发育正常。入院时查体:T 38.7℃，P 90 次/min，R 22 次/min，Bp 104 /58 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，体质量12.5 kg，意识淡漠，呼之不应，对刺激反应差。头颅无外伤，全身皮肤弹性尚可，皮肤黏膜未见黄染、未见淤血瘀斑及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。咽部充血，扁桃体无肿大、无假膜、无渗出，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音，心音有力，心律规整，各心脏瓣膜未听到异常额外心音，腹软，肝脾肋下未触及肿大。瞳孔对光反射存在，左眼及右眼均3.0 mm，双眼凝视，眼神呆滞，四肢肌张力低，颈强(+)，布氏征、巴氏征均阳性(+)。胸部正位片:左肺下少许斑片状、条片状影，余未见异常。诊断意见:左肺下叶少许炎性反应。颅脑CT平扫未见明显异常。C-反应蛋白(CRP)>170 mg/L。血气分析结果可见：pH值7.55，PaCO225 mm Hg，PaO2167 mm Hg，K+3.3 mmol/L，Na+118 mmol/L，Ca2+1.11 mmol/L，Glu 8.6 mmol/L,Lac 1.1 mmol/L,HCO3-21.9 mmol/L,BE(B) -0.5 mmol /L,THbc 81 g/L。脑脊液实验室检查示：蛋白1 093 mg/L,氯化物142 mmol/L,葡萄糖 0.5 mmol/L;脑脊液常规检查:外观白色透明，白细胞400个/μl,分叶细胞40%，单个核细胞60%。血培养可见革兰球菌(+)。墨汁染色可见新型隐球菌(+)。血常规示：WBC 27.23×109/L,RBC 3.88×1012/L,Hb 105 g/L,PLT 208×109/L,N 95.90%，L 2.50%，M 1.40%。血生化检查结果：CK 245 IU/L,CK-MB 8 IU/L,AST 20 U/L,AIT 12 U/L,TBIL 34 μmol/L,DBIL 12 μmol/L。出凝血时间：PT 17.40 s,PTT 57%，PTIM 1.46，AFP 50.1，FBGC 10.38 g/L，TT 13.5 s。患儿入院后分别依次给予美罗培南、头孢曲松、利奈唑胺、利福平抗感染治疗。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

2 讨论

患儿为婴幼儿，以发热、呕吐、嗜睡为主要症状，脑膜刺激征阳性，入院后给予脑脊液检查。脑脊液常规结果可见：外观白色透明，白细胞400个/μl，脑脊液蛋白定量1 093 mg/L,氯化物 142 mmol/L,葡萄糖0.5 mmol/L;血培养结果可见G+球菌。墨汁染色结果可见新型隐球菌(+)，故诊断为化脑。根据患儿有发热、咳嗽，查体见双肺呼吸音粗，CRP>170 mg/l，胸部X线片可见左肺下少许斑片状、条片状影。故诊断为支气管肺炎。血气分析结果可见K+3.3 mmol/L，Na+118 mmol/L，Ca2+1.11 mmol /L，Glu 8.6 mmol/L,Lac 1.1 mmol/L,HCO3-21.9 mmol/L,BE(B) -0.5 mmol /L，THbc 81 g/L，可诊断为低钠血症、低钾血症、呼吸性碱中毒。患儿入院后予美罗培南、头孢曲松联合抗感染，入院第10天患儿仍有发热，故于第11天再次行腰椎穿刺复查脑脊液：脑蛋白定量899 mg/L,氯化物145 mmol/L,葡萄糖2.3 mmol/L;脑脊液常规检查:外观白色透明，白细胞260个/μl,分叶细胞70%，单个核细胞30%。故治疗上将头孢曲松改为利奈唑胺，与美罗培南联合抗感染，治疗2周再次做脑脊液穿刺，可见蛋白0.80 g/L， 葡萄糖2.7 mmol/L， 白细胞25×106/L,红细胞300×106/L,单核0.8。患儿热退后再次发热，且脑脊液检查未达到正常值，故治疗上加用利福平联合抗感染治疗，2周后热退脑脊液恢复正常。

化脑是常见的脑膜炎性反应，由化脓性细菌感染而引发的，正常情况下，人体大脑有着血脑屏障，病菌难以入侵，但由于幼儿血脑屏障尚未发育完善，且抵抗力较为低下，导致病菌有机会入侵脑组织而引起病变[2]。3岁以下婴幼儿主要由革兰阳性菌感染，3岁以上主要由革兰阴性菌感染。目前，专家提倡最佳的治疗方案为选择两种以上的有效药物联合治疗，联合治疗较单药治疗可降低CRE的感染死亡率[3]。难治性化脑的独立危险因素包含前囟门隆起、体温恢复时间长、CRP 明显升高以及ADA明显降低[4]。该患儿依次用头孢曲松、美罗培南、利奈唑胺抗感染，但发热持续时间长。头孢曲松通过抑制细菌细胞壁的合成而产生杀菌活性，是广谱抗菌药物，易透过血脑屏障，通过对新包内谷氨酸转运体 mRNA的调节作用，能够清除兴奋性谷氨酸，降低脑损伤，基本无肾损伤且不良反应少，是化脓性脑膜炎治疗的首选抗菌药[5]。美罗培南是一种对革兰阳性、阴性菌均敏感的新型碳青霉烯类抗生素，因其母核为卡比培南环，与细菌细胞壁上靶蛋白的亲和力大大增强，抗菌能力也得到提高，抗菌谱范围广，对大多数革兰阴性菌的抗菌活性较强[6]。利奈唑胺抑制细菌蛋白质的合成，与50 S亚基的23 S核糖体 RNA上的位点结合， 从而阻止形成功能性70 S始动复合物，后者为细菌转译过程中非常重要的组成部分[7]。利奈唑胺对金黄色葡萄球菌、阴沟肠杆菌、不动杆菌属等病原菌均具有较高敏感性。以上三种药物是治疗化脑临床上常用的抗菌药物。有文献报道，患儿感染的菌株为对青霉素和美罗培南非敏感的菌株的话死亡率高[8]。该患儿非结核感染，但头孢曲松，美罗培南，利奈唑胺三种抗生素疗效不佳，故加用了利福平。利福平为治疗结核病首选药物，其作用机制为抑制敏感细胞中DNA依赖的RNA聚合酶活性，尤其抑制细菌RNA聚合酶，对结核分支杆菌的杀菌活性具有明显的效果。本病例用利福平打开细菌细胞壁并联合用药以提高了疗效。

由此可见，在临床上，由于抗生素的不规范的使用，会引起常规应用抗生素对治疗化脑的治疗效果不理想，细菌产生明显的耐药性，最终引起难治性化脑发病率增加。因此，应合理应用抗生素，防止抗生素耐药率的增加。