右心声学造影诊断卵圆孔未闭的护理因素分析

郑逸 王嶒* 王静 黄紫珊

卵圆孔未闭（patent foraman ovale，PFO）是一种临床常见的先天性心脏疾病。近年来有研究发现，PFO与临床上不明原因偏头痛、隐源性脑卒中、缺血性心肌病、缺血性脑梗死等心脑血管疾病密切相关［1-2］。目前，经食管超声心动图（TEE）是临床公认诊断PFO的金标准，但因其具有半侵入性的特点，大部分患者难以忍受恶心、呕吐等不适。经胸超声心动图（TTE）会受肺部气体和肥胖体型的干扰导致图像质量不佳，与TEE相比PFO阳性检出率较低。经胸超声心动图声学造影（cTTE）是为一项新兴检测技术，操作时需要建立静脉通路并推注声学造影剂，需要患者辅以Valsalva动作或剧烈咳嗽增加右心房压力，产生瞬间的右向左分流（RLS），进而提高PFO诊断率。本文探讨cTTE检查中护理相关因素的临床价值。报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年7月至2019年12月因偏头痛来本院神经内科就诊进行cTTE检查的患者300例，根据使用造影剂的类型随机分为A组（生理盐水8 ml+1 ml自体血+1 ml空气）、B组（50%葡萄糖溶液9 ml+1 ml空气）和C组（生理盐水9 ml+1 ml空气），各100例。其中，男113例，女187例；年龄28～83岁，平均（51.06±14.02）岁。所有患者均经过门诊相关辅助检查排除其他原因引起的偏头痛、心脏瓣膜病、其他类型的先天性心脏病、冠心病等。本项目经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 使用Philips EPIQ 7C彩色多普勒超声诊断仪，配备常规S5-1心脏探头，频率1.0～5.0 MHz。检查前，护理人员对患者进行全面心理评估，并做好宣教工作：告知患者及其家属检查的基本操作流程、检查目的、注意事项等，有效规避因患者紧张、恐惧而配合不佳的情况；帮助患者进行Valsalva动作或剧烈咳嗽训练。（1）材料准备：三通管1个、20 G静脉留置针1个、20 ml注射器2支、袋装生理盐水100 ml、50%葡萄糖溶液20 ml及常规急救药品。（2）建立静脉通路：取肘正中静脉进针，连接三通管，胶布固定防止脱落。（3）体位准备：嘱患者于检查床上取90°左侧卧位，连接简易心电图，保持安静状态及平静呼吸。（4）制备造影剂：每组准备2支注射器，用三通开关分别连接每组2支注射器。A组：1支注射器抽自体血1 ml+生理盐水8 ml，另1支抽1 ml空气；B组：1支注射器抽50%葡萄糖溶液9 ml，另1支抽1 ml空气；C组：1支注射器抽生理盐水9 ml，另1支抽1 ml空气。调整阀门使2支注射器相通、肘静脉侧关闭，迅速推动2支注射器约20次，使试剂呈乳白色为含细小微泡的混悬液备用。（5）注射声学造影剂：超声医师切面调整清晰后，发出指令，护士迅速调整三通开关以弹丸方式迅速推入造影剂；每组第一次均在平静呼吸状态完成cTTE，第二次需间隔≥5 min，待第一次微气泡完全清除后，辅以Valsalva动作或剧烈咳嗽再次完成cTTE。（6）密切观察患者生命体征、静脉通路情况，若患者出现不适反应，及时报告超声医师并协助处理。（7）记录造影结果。（8）检查后护理：密切监测患者生命体征，嘱其在检查床上稍作休息，观察面色并询问有无胸闷、心慌、气短、恶心、头晕等不适，必要时测量血压及心电监护。在确定患者无明显不适后，拔出静脉留置针，按压止血，协助患者起身，告知检查结果并作简单报告解读。

1.3 评价指标 按照回放静止图像上左心内出现的微气泡数量进行半定量分级。0级：左心腔内没有出现微泡，未出现RLS；Ⅰ级：左心内出现少许微气泡，约1～10个微气泡／帧；Ⅱ级：左心内可见中等量微泡，约10～30个微泡／帧；Ⅲ级：左心内可见大量的微气泡，约超过30个微泡／帧，或左心内显影浑浊，充满微气泡。若显影时间在3～5个心动周期内则考虑心源性通道PFO，若>5个心动周期则考虑肺动脉畸形可能。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计数资料采用n表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，两组独立样本间比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者在特殊呼吸状态下和平静呼吸状态下RLS检出例数比较 特殊呼吸状态下RLS检出例数明显高于平静呼吸状态。在特殊呼吸状态下，RLS的检出例数两两比较，A组高于B组，B组高于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 三组患者在特殊呼吸状态下和平静呼吸状态下RLS检出例数比较（n）

2.2 三组RLS检出例数的半定量分级结果比较 ≥Ⅱ级RLS检出例数，A组高于B组，B组高于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 三组RLS检出例数的半定量分级结果比较（n）

2.3 三组患者使用造影剂前后生命体征相关指标水平比较 见表3。

表3 三组患者使用造影剂前后生命体征相关指标水平比较（±s）

表3 三组患者使用造影剂前后生命体征相关指标水平比较（±s）

组别 n HR（次/min） BP（mmHg） R（次/min） SaO2（%）造影前 造影后 造影前（SBP/DBP）造影后（SBP/DBP） 造影前 造影后 造影前 造影后A组 100 73.39±8.35 72.10±7.03 111.64±7.98 68.74±6.13 113.64±8.20 70.40±7.33 17.38±1.99 17.52±2.20 96.47±1.85 96.45±1.87 B组 100 74.08±8.40 72.14±8.12 115.20±9.00 73.02±7.01 115.94±8.81 73.40±8.31 17.58±2.13 17.51±2.22 96.76±1.74 96.40±1.85 C组 100 72.39±8.03 72.99±7.70 110.20±8.23 72.49±7.70 110.59±8.36 72.79±7.06 17.42±2.12 17.55±2.07 96.30±1.85 96.32±1.93

3 讨论

“卵圆孔未闭预防性封堵术中国专家共识”指出，偏头痛、隐源性脑卒中等合并PFO，cTTE出现>Ⅱ级RLS是介入封堵术的重要适应证［3-5］。cTTE作为一项重要且无创的检查手段，目前已广泛用于偏头痛、隐源性脑卒中等疾病的筛查。cTTE操作过程中，需要医师、护士、患者三者的密切配合，研究发现给予护理干预，不仅可以提高超声造影成像质量和诊断率，还可以明显降低术后不良反应［6］。

正常情况下右心房压力低于左心房，即使存在PFO也仅表现为微量分流，且多为左向右分流，难以在cTTE过程中被检出。通过Valsalva动作或剧烈咳嗽，加大右房的瞬间压力，增加右房-左房之间的压力差，可以提高RLS的诊断率［7］。本资料结果显示，在Valsalva动作或剧烈咳嗽状态下RLS检出率明显高于平静呼吸状态。患者检查体位、医师发出指令时患者特殊动作配合、护士推注造影剂的速度与最佳时机，均直接影响检查的顺利进行与超声成像效果。在进行cTTE检查前，护理人员有必要帮助患者进行特殊动作训练，提高检查过程中患者的配合度，使医、护、患三方更好地共同完成cTTE检查。

冯坤等［8］研究发现，显微镜下A组造影剂的微气泡量明显多于C组且稳定性较好，气泡的直径大小无明显差别；在体内声学造影时气泡浓度更高，可能与含血生理盐水造影剂在血管内流动稳定性更高有关。B组造影剂的微气泡与C组比较，持续时间更长、浓度更高，可能与葡萄糖浓度的黏度更大有关，但B组造影剂无法应用于血糖较高的患者。本资料结果显示，A组RLS检出率较高，且对中等量、大量分流的敏感性较好。若存在PFO，cTTE检查过程中出现微气泡的时间一般在3～5个心动周期内，因时间较短、超声切面个体差异性较大，造影剂的浓度越高、稳定性越好、持续时间越长，超声图像回放时更易观察到分流的微气泡显影，提高诊断率。

cTTE检查较少出现并发症，少数患者可能会出现晕针、晕血、心率加快、血压不稳等不适症状，所以护理人员需要携带相关监护仪、吸氧设备等，并在检查过程中及检查结束后密切观察患者的生命体征，发现问题及时处理，保证受检者生命安全。本资料结果显示，三组患者使用造影剂后未出现明显不良反应。若患者对cTTE的检查目的、操作流程等不够了解，多会产生紧张、恐惧等情绪，导致依从性较差，护理人员有必要在检查前对患者进行心理辅导，介绍cTTE检查的相关知识，使患者积极配合检查［9］。

右心声学造影操作简便、安全可靠，在不明原因偏头痛疾病的诊断中优势显著，并指导临床进行PFO封堵［10-11］。相关护理因素辅助及医、护、患三方的良好配合，可以明显提高PFO诊断率，具有较高的临床实用价值。