单孔与三孔胸腔镜肺癌根治术对肺癌患者应激反应和T 淋巴细胞亚群影响的比较研究

廉彧

作者单位：214002 江苏省无锡市第二人民医院

肺癌是我国及世界范围内常见恶性肿瘤，我国肺癌发病率、病死率逐渐升高，对居民健康和生命安全构成严重威胁。胸腔镜肺癌根治术是常用肺部肿瘤切除术式，其中三孔胸腔镜肺癌根治术能有效切除肿瘤和周围淋巴结，改善预后［1］。随着腔镜技术不断发展，单孔胸腔镜手术的出现和应用备受关注，该术式不仅能有效切除肺部肿瘤，实施淋巴结清扫，还能进一步减少手术操作对胸壁神经和周围组织的创伤。近年来陆续出现关于单孔与三孔胸腔镜肺癌根治术应用价值的对比研究，但有关二者引起的应激反应、疼痛、机体免疫等方面并不十分明确［2］。本研究旨在比较单孔与三孔胸腔镜肺癌根治术对肺癌患者应激反应、T 淋巴细胞亚群的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准［3］：符合《中国原发性肺癌诊疗规范》中肺癌的相关诊断标准；经核磁共振成像、CT、纤维支气管镜或肺穿刺病理活检等确诊为肺癌；TNM 分期Ⅰ、Ⅱ期；符合手术指征；患者签署知情同意书。排除标准：术前放化疗或免疫制剂治疗者；有严重胸部创伤或手术史；癌细胞累及主支气管、肺门；远处转移；合并严重肾、心等功能异常者［4］。

1.2 一般资料 选取2018 年5 月—2020 年4 月于无锡市第二人民医院行胸腔镜肺癌根治术患者100 例，随机分为单孔组和三孔组，各50 例。单孔组中男27 例，女23 例；年龄32～73 岁，平均（63.1±9.4）岁；肿瘤位置：左肺上叶、下叶分别为10 例、12 例，右肺上叶、中叶、下叶分别为10 例、6 例、12 例；TNM Ⅰ期29 例，Ⅱ期21 例。三孔组中男29 例，女21 例；年龄36～72 岁，平均（63.6±9.0）岁；肿瘤位置：左肺上叶、下叶分别为9 例、14 例，右肺上叶、中叶、下叶分别为9 例、7 例、11 例；TNM Ⅰ期27 例，Ⅱ期23 例。2组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经无锡市第二人民医院医学伦理委员会审核批准。

1.3 方法 2 组均为健侧卧位，双腔气管插管全身麻醉，单侧肺通气。单孔组予以单孔胸腔镜肺癌根治术治疗，患者取腋中线第5 肋间作切口，长4 cm 左右，保护套置入并撑开肋骨，置入胸腔镜探头和手术器械，电视腹腔镜辅助切除肿瘤累及的肺段、肺叶、动静脉、支气管，行纵隔淋巴结清扫。三孔组予以三孔胸腔镜肺癌根治术治疗，患者取腋前线第5 肋间作切口，约3 cm，此为主切口，腋中线第7 肋间和腋后线第7 肋间作1 cm 和1.5 cm 切口进行辅助，电视腹腔镜下切除肿瘤累及的肺段、肺叶、相关动静脉和支气管，行纵隔淋巴结清扫。2 组均在术毕前检查有无胸腔出血，麻醉师经膨肺检查判断是否发生肺部漏气，术后常规放置引流管，负压引流。

1.4 观察指标（1）比较2 组术前及术后1 d、7 d 用力肺活量。（2）比较2 组围术期相关指标，包括手术时间、术中出血量、切口长度、淋巴清扫数目、术后疼痛评分、术后带管时间、住院时间。（3）比较2 组手术前后应激反应指标〔皮质醇、前列腺素E2、谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）、超氧化物歧化酶（SOD）〕。（4）比较2 组手术前后T 淋巴细胞亚群（CD3+细胞分数、CD4+细胞分数、D4+/CD8+细胞比值）。（5）观察2 组并发症发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据处理，计量资料以表示，采用t 检验；计数资料以相对数表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 用力肺活量 术前及术后1 d、7 d，2 组用力肺活量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；2 组术后1 d、7 d 用力肺活量低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2 组手术前后用力肺活量比较（，L）

表1 2 组手术前后用力肺活量比较（，L）

注：与术前比较，aP＜0.05

2.2 围术期相关指标 单孔组手术时间长于三孔组，切口长度短于三孔组，术后疼痛评分低于三孔组，住院时间短于三孔组，差异有统计学意义（P＜0.05）。2 组术中出血量、淋巴清扫数目、术后带管时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 应激反应指标 术前2 组皮质醇、前列腺素E2、GSHPx、SOD 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后2 组皮质醇、前列腺素E2均升高，但单孔组较三孔组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后2 组GSH-Px、SOD 均降低，但单孔组较三孔组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 T 淋巴细胞亚群 术前2 组CD3+细胞分数、CD4+细胞分数、CD4+/CD8+细胞比值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后2 组CD3+细胞分数、CD4+细胞分数、CD4+/CD8+细胞比值均降低，但单孔组高于三孔组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

2.5 并发症 单孔组均无一例发生严重并发症。三孔组发生切口感染1 例，占2.00%。2 组并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=1.01，P=0.315）。

3 讨论

本研究结果显示，术前及术后1 d、7 d，2 组用力肺活量间无差异；2 组术后1 d、7 d 用力肺活量低于术前，提示两种术式均会造成术后用力肺活量短期下降，二者在此方面并无明显差异。本研究中单孔组手术时间长于三孔组，切口长度短于三孔组，术后疼痛评分低于三孔组，住院时间短于三孔组，提示与三孔胸腔镜肺癌根治术相比，单孔肺癌根治术具有切口短，创伤小，术后疼痛更轻，康复更快的特点，但同时会延长手术时长。此外，与王勇等［5］研究显示与三孔组相比，单孔组手术时间并无明显延长的结果有出入，但目前有不少研究报道单孔操作随着手术难度增加而延长手术时间。考虑造成这种差异与术者操作熟练程度有关。本研究中2 组淋巴清扫数目并无明显差异，说明即便操作难度增加，尚不影响淋巴结清扫。2 组术中出血量比较，无统计学差异，说明即便单孔法手术时间有所延长，增加切口暴露时间，但因为切口数少、创伤小而有效控制术中出血，不增加出血量。术后住院时间缩短考虑是因为单孔创伤更小，更利于术后恢复，此外还与单孔能缓解术后疼痛和应激反应利于恢复有关［6-7］。

表2 2 组围术期相关指标比较（）

表2 2 组围术期相关指标比较（）

表3 2 组手术前后应激反应指标比较（）

表3 2 组手术前后应激反应指标比较（）

表4 2 组手术前后T 淋巴细胞亚群比较（）

表4 2 组手术前后T 淋巴细胞亚群比较（）

皮质醇升高反映了应激相关能量需求增加，其升高程度与创伤、应激反应严重程度呈正相关［8］；前列腺素E2是致痛炎性物质，机体在受到创伤时血清前列腺素E2水平异常升高，因此该指标是临床常用应激反应敏感指标［9］；GSH-Px、SOD是氧化应激反应指标，手术创伤以及疼痛刺激均可诱导全身氧化应激反应，而氧化应激反应又会反作用于疼痛递质释放，对组织创面愈合发挥抑制作用，形成恶性循环，术后过度氧化应激反应可导致GSH-Px 和SOD 下降［10］。术后1 d，2 组皮质醇、前列腺素E2升高，但单孔组较三孔组低；术后2 组GSH-Px、SOD 均降低，但单孔组较三孔组高，提示较三孔胸腔镜肺癌根治术，单孔胸腔镜肺癌根治术能进一步缓解术后应激反应。这与靳智勇等［11］研究者报道的单孔组与三孔组相比，前者术后1 d、7 d 前列腺素E2、皮质醇更低的结果一致。此外本研究中单孔组术后疼痛评分较三孔组更低也能反映单孔法术后应激反应更轻。考虑是因为单孔法仅需一个操作孔，累及的肌肉、神经阻滞、皮肤更少，且手术器械均为单孔90°入胸腔，减少肋间神经压迫，既能减少创伤所致应激反应，又能减轻疼痛引起的应激反应［12-13］。手术创伤可导致术后应激反应，多处应激反应不利于术后恢复，可引发炎症，增加术后并发症［14］。CD3+细胞分数、CD4+细胞分数、CD4+/CD8+细胞比值是反映机体免疫功能的T 淋巴细胞亚群成员，本研究中术后2 组上述指标均降低但单孔组高于三孔组，这与尹彦等［15］研究者报道的单孔胸腔镜肺癌根治术患者术后CD3+细胞分数、CD4+细胞分数、CD4+/CD8+细胞比值下降程度较三孔组低的结果一致。提示无论是单孔还是三孔胸腔镜手术，均具有一定免疫抑制作用，但单孔更轻。考虑是因为单孔减少切口，一般选择前胸壁大肌下缘或旁缘肋间，这些区域肌肉较少，此处做切口能减少对切口区神经和肌肉组织损伤，并避免破坏胸背神经和肌肉，从而减少对免疫功能的抑制，术后免疫指标恢复更快。

综上所述，与三孔胸腔镜肺癌根治术相比，单孔胸腔镜肺癌根治术治疗肺癌，患者术后应激反应更轻，且能达到相同疗效，同时能减少疼痛和对患者机体免疫的抑制，利于术后恢复，值得临床推广应用。